Psykologisk, psykosocial och annan icke-farmakologisk behandling av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos vuxna

SBU:s sammanfattning

Tillförligheten till det vetenskapliga underlaget för psykologisk, psykosocial och annan icke-farmakologisk behandling av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos vuxna är generellt låg till mycket låg. Men baserat på likartade effekter över flera utfallsmått, lång uppföljningstid och det hälsoekonomiska underlaget rekommenderar NICE ändå ett fåtal insatser trots det osäkra evidensläget. Det fanns ett vetenskapligt stöd för traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (KBT) för sen behandling av PTSD eller kliniskt viktiga symtom på PTSD mer än tre månader efter en traumatisk händelse. Det fanns även stöd för behandling med eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) och traumafokuserad internetbaserad KBT vid PTSD eller kliniskt viktiga symtom på PTSD, samt för KBT-interventioner vid behandling av specifika symtom, som sömnbesvär. SBU anser att framtida forskning bör fokusera på behandling av komplex PTSD, specifika subgrupper av patienter med PTSD och att undersöka enskilda symtom i samband med PTSD samt kvarvarande symtom efter PTSD-behandling.

SBU:s kommentarer

• NICE:s rapport är omfattande och utvärderar en mängd olika insatser för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). SBU redogör för de resultat som bygger på mer än en studie och där evidensen var låg eller högre, det vill säga att det är möjligt eller troligt att resultaten stämmer. Generellt var evidensen för behandlingseffekterna hos de utvärderade insatserna låg () vilket innebär att studier som tillkommer efter NICE-rapportens sökdatum kan komma att påverka resultaten. De insatser som hade statistiskt säkerställd effekt på PTSD-diagnos eller PTSD-symtom jämfört med kontrollbehandlingar var: kognitiv beteendeterapi (KBT) med traumafokus, eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR), självhjälp med stöd (här ingår internetbaserad KBT), KBT utan traumafokus, counselling och självhjälp utan stöd.
• Evidensbaserade resultat i NICE-rapporten rör sen behandling av PTSD, tre månader eller mer efter den traumatiska händelsen. Det saknas forskning om tidig behandling, en till tre månader efter den traumatiska händelsen.
• Populationen i NICE-rapporten motsvarar de patienter som söker vård i Sverige och de utvärderade insatserna är därför relevanta även i en svensk kontext. Vidare skiljde sig inte resultaten för de olika insatserna åt mellan olika subgrupper utan gällde oavsett vilken kultur och vilket språk personerna hade, samtidiga besvär eller komplexa behov.
• KBT med traumafokus till vuxna med en PTSD-diagnos eller med kliniskt viktiga symtom på PTSD mer än tre månader efter en traumatisk händelse var den mest välstuderade insatsen. Traumafokuserad KBT är ett paraplybegrepp och de specifika insatserna som NICE pekar på ska vara ett förstahandsalternativ vid behandling är cognitive processing therapy, kognitiv terapi för PTSD, narrative exposure therapy (NET) och prolonged exposure therapy. NICE:s kommitté anser också att EMDR och tramafokuserad internetbaserad KBT med stöd kan övervägas som behandling för PTSD. Användning av dessa interventioner överrensstämmer med andra riktlinjerapporter för behandling av PTSD [4]. Som psykologisk behandling för vuxna med PTSD rekommenderar Socialstyrelsen i sina nationella riktlinjer från 2017 i första hand KBT med traumafokus (prio 3) och i andra hand EMDR (prio 7). Läkemedelsbehandling med SSRI har prio 5.
• Acceptansen (mätt genom bortfall) hos patienterna för KBT med traumafokus var sämre än för kontrollinsatserna. Patienter som föredrar EMDR kan därför erbjudas det istället. Patienter med PTSD som inte vill ha någon typ av traumafokuserad behandling eller har kvarvarande symtom efter en traumafokuserad intervention kan istället erbjudas KBT för behandling av enskilda symtom, som sömnsvårigheter.
• Rapporten använder bortfall (det vill säga alla avhopp) som ett mått på en interventions acceptabilitet. Detta motsvarar dock inte hela spektrat av acceptans för en insats. Dessutom kan en insats vara så krävande eller komplicerad att patienten inte vill påbörja behandlingen eller så vill terapeuten inte erbjuda den. Framtida forskning behöver därför ta större hänsyn till sådana bieffekter och rikta större fokus på acceptans för insatsen under verkliga kliniska förhållanden, både för patient och terapeut [5].
• Behovet av adekvat behandling för personer med PTSD eller kliniskt viktiga symtom på PTSD är stort i Sverige och det behövs flera olika typer av insatser för att möta detta. Framtida forskning bör fokusera på de aktiva mekanismerna i de insatser som har effekt samt undersöka enskilda och specifika symtom för PTSD [6]. Detta för att göra insatserna lättare för enskilda behandlare och patienter att ta till sig, men också för att utveckla nya insatser som är enkla att tillämpa i klinisk vardag. Exempel på sådana insatser kan vara självhjälpsmetoder, inklusive internetbaserade lösningar som man kan tillämpa om efterfrågan ökar drastiskt, som vid terrorattacker eller katastrofer. 

Kommenterad rapport

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Post-traumatic stress disorder: [D] Evidence reviews for psychological, psychosocial and other non-pharmacological interventions for the treatment of PTSD in adults. NICE guideline NG116 Evidence reviews.