Minisnitt vid insättning vid höftprotes

Inledning

Operation för att sätta in höftprotes kan ske med minisnitt (minimal invasive surgery, MIS) eller med standardsnitt. Minisnitt är avsett att minska vävnadsskada och smärta. Syftet är också att minska risken för komplikationer och förkorta tiden för vård och rehabilitering jämfört med operation med standardsnitt.

Minisnitt kan göras med ett eller två snitt, singelsnitt respektive dubbelsnitt. Metoden används sparsamt i Sverige.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en brittisk kunskapsöversikt om minisnitt vid höftprotes­kirurgi. Den brittiska rapporten utvärderade klinisk effekt och kostnadseffektivitet hos patienter med höftartros.

De Verteuil R, Imamura M, Zhu S, Glazener C, Fraser C, Munro N et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness and economic modelling of minimal incision total hip replacement approaches in the management of arthritic disease of the hip. Health Technol Assess 2008;12 (26).

SBU:s kommentar

• Singelsnitt* medför något mindre blodförlust än standardsnittstekniken. Skillnaden är mycket liten och av osäker klinisk betydelse. För att påvisa eventuella skillnader på lång sikt krävs studier där flera tusen randomiserade patienter följs under 5 till 10 år, med minimalt bortfall. Sådana studier saknas idag.
• Det Svenska Höftprotes­registret inrättades 1979 och ger information om användning av operationstekniker och effekter på lång sikt. Registret visar att minisnitt idag används vid cirka en procent av alla höftprotes­operationer i Sverige. Uppgifter från Svenska Höftprotes­registret antyder att minisnitt kan medföra större risk för omoperation jämfört med standardteknik.
• Standardmetoderna för höftprotes­kirurgi har utvecklats samtidigt med introduktionen av minisnitt. Det är därför inte säkert att skillnader som visats i den brittiska rapporten kvarstår i samma utsträckning idag.
• Operation med minisnitt kräver träning eftersom det försvårar den anatomiska orienteringen i operationsområdet. Jämfört med standardsnitt har tekniken sina egna risker, bland annat vävnadstrauma och andra komplikationer.
• Behandlingskostnaderna bedöms vara likartade för minisnitt- och standardsnittmetoderna. Eftersom minisnitt förefaller kräva omoperation i väsentligt högre utsträckning, talar detta för att minisnitt inte är kostnadseffektivt jämfört med standardsnitt.
• Introduktion av nya ortopedkirurgiska tekniker bör baseras på studier och kvalitetsregister som ger ökade kunskaper och har tillräckligt lång uppföljningstid.

* Minisnitt kan utföras med ett eller två snitt, singelsnitt respektive dubbelsnitt.

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna i originalrapporten

Rapporten omfattar 42 studier från USA, Kanada, Australien, Kina, Japan, Sydkorea, Thailand och Europa.

I studierna ingick mer än 5 000 vuxna personer som opererats på grund av höftledsartros. Medelåldern var 50 till 70 år. Rapporten omfattar randomiserade kontrollerade studier, icke-randomiserade jämförande studier, fallstudier och en registerrapport.

Redovisade resultat baseras på de randomiserade studierna. Tolv randomiserade kontrollerade studier med vardera 20 till 200 patienter, totalt cirka 1 100, ingick i rapporten. Av dessa opererades cirka 1 000 med singelsnitt. Fem av studierna hade en uppföljningstid på mindre än ett år.

Resultat från de icke-randomiserade studierna användes för jämförelse med utfallet i de randomiserade studierna. Fallrapportstudierna och registerrapporten avsåg att ge långtidsresultat.

En hälsoekonomisk modell utgör grunden för rapportens slutsatser om kostnadseffektiviteten.

Effektmått

• Kliniskt utfall: behov av och tid till eventuell omoperation, till exempel på grund av proteslossing eller dislokation.
• Komplikationer: blodförlust under operation, frakturer, infektioner, djup ventrombos, kärl- och nervskador.
• Resursanvändning: operations- och vårdtid på sjukhus.
• Patientrelaterade mått: bland annat smärta och tillfredsställelse.

Resultat

Effektmått redovisades med resultat från de randomiserade, kontrollerade studierna.

Kunskapsöversikten visade en signifikant skillnad för ett korttidsutfall: operationsblödningen vid singelsnitt var 57 ml mindre (-72 till -42 ml) än vid standardsnitt, viktat medelvärde (95 procent konfidensintervall) p<0.00001.*

För övriga korttidsutfall med singelsnitt förelåg så hög heterogenitet mellan studierna att säkra slutsatser inte kunde dras. För dubbelsnitt saknades kunskapsunderlag.*

För långtidseffekter hittades inga signifikanta skillnader eller så saknades kunskapsunderlag.*

* Resultat redovisas i originalrapportens kapitel 3, sidorna 7-48.

Komplikationer och säkerhet

Komplikationer i samband med operation var sällsynta i de redovisade studierna. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de olika snittmetoderna avseende frakturer, infektioner, blodproppar eller nervskador.

I ett fåtal studier, med mindre än tre månaders uppföljning, rapporterades signifikant mindre smärta efter operationen med singelsnitt. Studier med långtidsuppföljning visade dock inga skillnader i smärta.

Patientupplevelse

Den i studierna mest använda sjukdomsspecifika skattningsskalan var Harris Hip Score.

Ingen av de randomiserade, kontrollerade studierna visade någon skillnad i patientupplevelse mellan singelsnitt och standardsnitt.

Hälsoekonomi enligt originalrapporten

Två ekonomiska studier identifierades, en amerikansk opublicerad studie och en modellberäkning med tillämpning på schweizisk hälso- och sjukvård.

Den amerikanska studien visade att singelsnitt medförde lägre kostnader från såväl sjukvårds- som samhällsperspektiv jämfört med standardbehandling. Den schweiziska studien visade på högre kostnader enligt grundantagandet för modellberäkningen.

Britterna kompletterade rapporten med en modellberäkning utifrån ett sjukvårds­perspektiv. Den baseras på blandade resultat dels från den systematiska litteratur­granskningen, dels av risken för omoperation enligt de svenska registerdata, och dels enligt praxisdata och kostnadsuppgifter från Storbritannien. Den beräknade kostnaden per patient var något lägre för singelsnitt (7 060 £) än för standardsnitt (7 350 £*) under första året efter ingreppet.

Känslighetsanalys utifrån denna modellanalys visade med 95 procents sannolikhet att singelsnitt ett år efter ingreppet var kostnadseffektivt jämfört med standardbehandling om samhällets betalningsvilja uppgår till minst 50 000 £ per QALY (cirka 680 000 SEK). Sannolikheten för kostnadseffektivitet minskar sedan över tid.

* Kostnadsnivå år 2007; motsvarande cirka 96 000 respektive 100 000 SEK.

Slutsatser enligt originalrapporten

• I samband med operation hade singelsnitt i endast ett avseende en signifikant fördel framför standardsnittstekniken – något mindre blodförlust. Övriga korttidsskillnader, 4 minuters kortare operationstid och en halv dags kortare behov av sjukhusvård, identifierades bland studier med hög heterogenitet sinsemellan och tillåter inga säkra slutsatser. Innan det finns mer kunskaper dras därför slutsatsen att teknikerna är likvärdiga.
• För långsiktiga effektskillnader saknas vetenskapligt underlag för säkra slutsatser vid jämförelse såväl mellan de båda minisnittsmetoderna som med standardsnittstekniken.
• Den hälsoekonomiska modellstudien visade att minisnittstekniken var kostnadseffektiv under vissa förutsättningar: om kortare operations- och sjukvårdstid uppnåddes, samt om patienten skulle komma tillbaka en månad tidigare till sina vanliga aktiviteter. Men under andra förutsättningar var minisnitt inte mer kostnadseffektivt än standardsnitt.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s kvalitetsbedömning av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter (AMSTAR). Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt.

Faktarutor

Lästips

• Svenska Höftprotesregistret www.jru.orthop.gu.se alternativt www.shpr.se
• Malchau H. On the importance of stepwise introduction of new hip implant technology. Assessment of total hip replacement using clinical scoring, radiosterometry, digitised radiography and a National Hip Registry. Dissertation. Göteborgs universitet. Göteborg, 1995.
• Söderman P, Malchau H. Is the Harris hip score useful to study the outcome of total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 2001;384:189-97.
• Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.