År 2019 hade 80 procent av Sveriges befolkning i ålder 16 till 64 år ett arbete (inklusive de som deltog i vissa arbetsmarknadspolitiska program) [2]. Av personer med psykisk funktionsnedsättning hade knappt hälften, 45 procent, ett arbete. Information saknas om hur många som är sysselsatta bland personer som har långvariga och komplexa problem, som till exempel personer med schizofreni, men antalet är troligtvis lägre. Brist på sysselsättning på den öppna arbetsmarknaden har konsekvenser för både individen och för samhället. En anställning ökar självkänslan, förbättrar den fysiska hälsan och ökar inkomsterna, medan arbetslöshet kan leda till ytterligare ekonomisk utsatthet och social utslagning [3] [4]. Utanförskapet från arbetsmarknaden bidrar troligen till omgivningens stigmatisering av personer med psykisk funktionsnedsättning, vilket kan leda till att dessa personer förlorar förtroendet för att söka arbete [5] [6].

Individanpassat stöd till arbete - Individual Placement and Support

Individual Placement and Support (IPS), i Sverige kallat Individanpassat stöd till arbete, innebär att personer med funktionsnedsättning får hjälp att genast hitta ett arbete som passar dem. Detta skiljer sig från en arbetsinriktad rehabilitering som innebär att bedömning av arbetsförmåga och arbetsträning har föregått anställning (Faktaruta 1).

Forskningen om IPS har genomgående visat bättre resultat avseende anställning på den öppna arbetsmarknaden, än traditionell arbetsrehabilitering, för personer med svår psykisk funktionsnedsättning. Svensk forskning har också visat att IPS kan minska förekomsten av depression [7], öka personernas livskvalitet och upplevd egenmakt [8] samt vara kostnadseffektivt [9]. IPS rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd [10].

Merparten av den tidigaste forskningen om IPS har genomförts i USA, ett land med ett annat slags välfärdssystem och ett svagare rättsligt skydd mot uppsägning än i Europa och särskilt i Skandinavien. Det har därför ifrågasatts om IPS är effektivt också utanför USA. Detta har försenat spridningen av IPS. Denna systematiska översikt och metaanalys undersöker effekten av IPS samt granskar om effekten varierar med länders välfärdssystem och arbetsmarknad.

• där studiedeltagarna hade en psykisk funktionsnedsättning
• där IPS användes som avsett (måttlig till hög metodtrohet)
• som jämfört IPS med traditionellt stöd eller inget stöd alls
• som studerats i randomiserade kontrollerade studier
• som har minst medelhög vetenskaplig kvalitet mätt med Downs and Black Checklist
• som är publicerade i engelskspråkiga vetenskapliga tidskrifter med peer-review förfarande mellan 1993 (året för den första kontrollerade utvärderingen av IPS) och 2019-09-10.

• beskriver modifierad IPS
• uteslutande fokuserade på personers missbruk.

• anställning på den öppna, det vill säga konkurrensutsatta, arbetsmarknaden.

Totalt identifierades 27 studier från 24 länder. Av dessa var 7 från Asien (Japan, Kina, Hong Kong) och Australien, 12 från Nordamerika (Kanada och USA) och 8 från Europa (Bulgarien, Italien, Schweiz, Tyskland, Nederländerna, Norge, Sverige, Danmark och Storbritannien). Det sammanlagda antalet individer i dessa studier var 6 651.

Bland de tillstånd som återfanns i de olika studiepopulationerna var personer med allvarlig psykisk sjukdom (schizofreni och psykossjukdom, bipolär sjukdom, allvarlig depression) i klar majoritet. En mindre grupp hade måttlig psykisk sjukdom (affektiv sjukdom, posttraumatiskt stressyndrom, personlighetsstörning). Ett par studier hade även andra inklusionskrav. En studie krävde att deltagarna hade haft kontakt med rättssystem eller kriminalvård och två studier ställde krav på att deltagarna erhöll försäkringsersättning för funktionsnedsättning. Det betyder att allvarlighetsgrad, multisjuklighet och missbruk varierade något i den totala studiepopulationen.

Metaanalysen visar att det var dubbelt så vanligt att de som deltagit i IPS hade fått en anställning på den konkurrensutsatta arbetsmarknaden jämfört med de som fått ordinarie stöd (RR=2,07; 95 % KI, 1,82 till 2,35, p< 0,0001). Resultaten från de olika utvärderingarna var påtagligt samstämmiga; av 27 studier var 22 till fördel för IPS och ingen till nackdel.

Effekten var något högre vid uppföljning efter högst ett år (RR 2,61; 95 % KI, 2,08 till 3,28, p < 0,0001) än för studier med en uppföljningstid som var längre än ett år (RR 1,96; 95 % KI, 1,70 till 2,25, P < 0,0001). Skillnaden var statistiskt säkerställd (log(RR)= −0,36, 95 % KI, −0,66 till −0,005, p=0,047). Resultaten med kortare uppföljningstid än ett år baseras dock på relativt få studier (n=8), vilket innebär viss osäkerhet.

Det finns också ett samband som talar för att nyare studier redovisar en något svagare effekt för IPS (log(RR)= −0,03, 95 % KI, −0,04 till -0,01, p < 0,001).

Med hjälp av analysverktyget metaregression undersöktes om åtta variabler (Faktaruta 2) var relaterade till IPS effekt (både för justerade och ojusterade estimat). Analyserna visar att effekten av IPS minskar marginellt när det finns ett starkt anställningsskydd (log(RR)= −0,15, 95 % KI, −0,28 till −0,02, p=0,025). Även med denna minskning är IPS väsentligt mer effektivt än traditionellt stöd.

Däremot ger analyserna inget stöd för att effekten av IPS påverkas av hur generöst systemet för bidrag och allmän sjuk- och socialförsäkring är (log(RR)= −0,02, 95 % KI, −0,05 till 0,01, p=0,23), hur funktionshinderspolitiken är utformad (log(RR)= −0,03, 95 % KI, −0,07 till 0,004, p=0,08) eller det juridiska skyddet för personer med en temporär anställning (log(RR)= −0,16, 95 % KI, −0,38 till 0,05, p=0,14).

Inte heller finns det något stöd för att effekten av IPS påverkas av landets bruttonationalprodukt (BNP) (log(RR)= 0.02, 95 % KI, −0,03 till 0,06, p=0,54), andel arbetslösa (log(RR)= −0,04, 95 % KI, −0,09 till 0,02, p=0,18), ersättningsnivå för personer med funktionsnedsättning (log(RR)= −0,03, 95 % KI, −0,12 till 0,06, p=0,56) eller andel yrkesarbetande bland personer med låg utbildning (log(RR)= −0,005, 95 % KI, −0,04 till 0,03, p=0,76).

Analys med hjälp av så kallat trattdiagram (eng. funnel plot) antyder att studier som saknar positiva resultat för IPS har publicerats mindre ofta än de som ger positiva resultat (så kallad publikationsbias (Faktaruta 5). När resultaten justeras för denna möjliga snedvridning så minskar effekten marginellt från RR=2,07 till RR=1,83 (95 % KI, 1,57 till 2,14).

• Knut Sundell, projektledare
• Irini Åberg, projektadministratör
• Gunilla Fahlström, intern granskare
• Marit Grönberg Eskel, intern granskare
• Naama Kenan Modén, intern granskare
• Per Lytsy, intern granskare
• Elizabeth Åhsberg, intern granskare

• Lars Hansson, professor vid Psykisk hälsa, aktivitet och delaktighet, Lunds universitet, Lund
• Urban Markström, professor vid Institutionen för socialt arbete, Umeå Universitet, Umeå