Hantering av hot och våld inom psykiatri – val av läkemedel för sedering i akuta situationer

Hot och våld är ett stort problem för både anställda och patienter inom hälso- och sjukvården, där anställda inom psykiatrin är en riskgrupp för att drabbas av arbetsmiljörelaterat våld [1]. Patienter kan också rikta sina hot och sitt våld mot sig själva i form av självskadebeteende eller överhängande självmordsrisk.

Inom den psykiatriska vården kan det ibland vara nödvändigt att använda läkemedel för att förebygga eller avbryta en våldsam episod, så kallad akut sedering. Sederingen ger en kortverkande lugnande effekt och minskar risken för fortsatt våldsamt beteende. Därmed minskar även risken för att patienten själv eller andra i omgivningen ska komma till skada (läs mer om sedering i Faktaruta 1 och Faktaruta 2). Akut sedering som sker mot patientens vilja är en tvångsåtgärd där vårdens ansvar för patientens och andra människors hälsa och säkerhet sätts över patientens rätt till självbestämmande. Det är därför enbart under särskilda omständigheter som det är tillåtet att sedera en patient mot dennes vilja (läs mer om samtycke och tvångsvård i Faktaruta 3). För att ge patienten större inflytande över vården föreslår regeringen att vård­givaren ska bli skyldig att ge patienten möjlighet till uppföljande samtal efter en tvångsåtgärd (läs mer om förslaget i Faktaruta 4).

Här sammanfattar SBU en systematisk översikt som sammanställt kunskap om akut sedering. Den systematiska översikten ingick som underlag i en rapport med riktlinjer för hantering av våld och aggressivitet inom psykiatri. Rapporten gavs ut 2015 av National Institute of Health and Care Excellence (NICE) för National Health Service England.

Kommenterad rapport

NICE (2015). Violence and Aggression: Short-term Management in Mental Health, Health and Comm­unity Settings. ISBN: 978-1-4731-1234-6. National Institute for Health and Care Excellence, London [2].

Publicerad: 2015-05-28 · Senaste sökning: augusti 2014

SBU:s sammanfattning

I den systematiska översikten jämförde NICE:s expertgrupp placebo, bensodiazepiner, neuroleptika (här benämnt antipsykotika) och antihistamin, antingen enskilt eller i kombination för behandling av patienter inom psykiatrisk vård (läs mer om läkemedlen i Faktaruta 5). Resultat från metaanalyser visade att sedering i ett akut skede kan leda till att patientens aggression minskar och att dennes beteende blir mindre våldsamt (läs mer om de statistiska begreppen i Faktaruta 6).

För två behandlingsalternativ bedömde NICE:s expertgrupp att nyttoeffekten översteg risken för biverkningar. Dessa behandlingsalternativ var monoterapi med lorazepam (en bensodiazepin) och kombinationsterapi med haloperidol (ett antipsykotikum) och prometazin (ett antihistamin). Slutsatserna bör tolkas med försiktighet eftersom expertgruppen bedömde att de sammanvägda resultaten från de ingående studierna utgjorde evidens med otillräcklig eller begränsad tillförlitlighet.

SBU:s kommentarer

• Det finns behov av mer forskning för att få fram kunskap av hög kvalitet som läkare kan använda som vägledning när de väljer läke­medel för akut sedering. En utmaning ligger i att utforma forskningsstudier så att de svarar mot både forskningsetiska och vetenskapliga krav. En etisk svårighet är att akut psykiskt sjuka personer utgör en mycket utsatt patientgrupp i beroendeställning som ofta har begränsad kapacitet att ge informerat samtycke till att delta (läs mer om samtycke i forskning Faktaruta 7). Ett medicinskt och vetenskapligt problem är att kunna inkludera, men samtidigt kontrollera för, olika typer av somatisk och psykiatrisk samsjuklighet. Det är även svårt att designa studier som kontrollerar för pågående farmakologisk behandling som är vanlig i patientgruppen.
• Det är vanligt med samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och missbruk av narkotika och alkohol. Patienter i behov av akut sedering kan därför vara påverkade av andra substanser. Sådana typer av missbruk utgör riskfaktorer för våldsamt och aggressivt beteende i psykiatrisk vård. För att kunna välja en lämplig akutbehandling måste man beakta risken för interaktioner mellan läkemedlet och berusningsmedlet samt dessas biverkningar. Inom detta område är kunskapsläget bristfälligt och fler studier behövs, något som också NICE:s expertgrupp påpekar.
• Enligt NICE:s expertgrupp förefaller kombinationen haloperidol och prometazin i viss mån minska risken för extrapyramidala biverkningar, och vara mer effektiv än enbart haloperidol. För behandling med kombinationen haloperidol och prometazin krävs dock två injektioner vid samma tillfälle, vilket expertgruppen såg som en nackdel. Försiktighet bör dessutom iakttas, om injektionen behöver upprepas på grund av otillräcklig effekt, eftersom prometazin kan hämma metaboliseringen av haloperidol [3]. Eftersom prometazin har vävnadsretande egenskaper måste läkemedlet injiceras djupt i muskeln för att undvika risk för subkutan injektion [4].
• NICE rekommenderar att vårdpersonalen övervakar patientens tillstånd systematiskt efter att patienten getts akut sederande läkemedel. Det bör även finnas rutiner för god dokumentation som underlag för både individuell och organisatorisk utvärdering av läkemedelsstrategin och patientsäkerheten. Vårdpersonalen bör även ha beredskap utifall patientens hälsotillstånd akut skulle försämras efter sederingen.
• Det bör understrykas att tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för NICE:s riktlinjer var otillräcklig eller begränsad och inte ger ett entydigt svar på vilket läkemedel som är bäst för akut sedering. NICE:s rekommendationer bygger därför även till väsentlig del på praktiska överväganden och expertgruppens samlade bedömning utifrån erfarenhet.
• NICE:s expertgrupp fann inget underlag för att bedöma läkemedel för behandling av barn och unga. Expertgruppens rekommendation grundas därför helt på en samlad bedömning utifrån klinisk erfarenhet.