Hantering av hot och våld inom psykiatri – skattning av risk för våld och aggressivitet

Våld och aggressivitet hos patienter på psykiatriska vårdavdelningar medför ett hot mot både patienter och personal. Det är därför viktigt att på ett tidigt stadium identifiera individer med ett riskfyllt beteende, för att möjliggöra förebyggande insatser och stöd. I många länder är det praxis inom psykiatrin att göra en bedömning av enskilda patienters farlighet för sig själva och för andra. Syftet är att försöka förhindra eventuella framtida våldshandlingar. Riskbedömningarna kan göras på flera sätt, och idag använder man sig alltmer av en kombination av särskilda skattningsinstrument och strukturerade intervjuer.

SBU har här sammanfattat och kommenterat under­laget till det brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) riktlinjer Violence and aggression: Short-term management in mental health, health and community settings – NICE guidelines NG10 från år 2015 [1]. SBU har inte granskat de studier som utgör underlaget för NG10 utan redogör här för de resultat och slutsatser som presenteras i rapporten och som bygger på litteratursökningar och ana­lyser utförda av NICE.

Kommenterad rapport

NICE (2015). Violence and aggression: Short-term management in mental health, health and community settings. ISBN 978-1-4731-1234-6. National Institute for Health and Care Excellence, London [1].

Publicerad: 2015-05-28 • Senaste sökning: 2014-08

SBU:s sammanfattning

Författarna till rapporten sammanfattade kunskapsunderlaget för olika skattningsinstrument för att förutsäga risken för våld och aggressivt beteende. De instrument som bedömdes var Brøset Violence Checklist (BVC), Dynamic Appraisal of Situational Aggression Inpatient Version (DASA-IV), The His­tor­ical, Clinical and Risk Management 20 clinical scale (HCR-20). Författarna till rapporten bedömde att BVC-instrumentet med gränsvärde ≥2 gav bäst balans mellan sensitivitet och specificitet.

SBU:s kommentarer

• Generellt visar forskningen att det finns ett måttligt samband mellan psykisk sjukdom och risken för våldsamt och aggressivt beteende i vården. Det är dock viktigt att framhålla att de flesta personer med psykisk sjukdom aldrig kommer att vara våldsamma.
• När det gäller metoder för att bedöma risk för våld och aggressivitet på kort sikt hos patienter finns det särskilda skattningsinstrument (bedömningsmetoder) som kan vara bättre på att förutsäga risk än de ostrukturerade, kliniska bedömningar som utförs av läkare och vårdpersonal. Sådana skattningsinstrument behöver vara lätta att använda i ett akut kliniskt vårdsammanhang, där patientens bakgrund och historia inte är helt känd. Det ska gå snabbt att genomföra bedömningen och den ska ge stöd för beslut. Det är en fördel om omfattande utbildning och träning inte behövs och att kunskap att använda och tolka instrumenten är utbrett. I rapporten framhålls att vetenskaplig utvärdering av instrumentet bör utföras i ett kliniskt sammanhang. BVC används i Sverige och dess förmåga att bedöma risk för våld har också utvärderats i Sverige [2].
• Om risknivån för en patient visar sig vara förhöjd, kan personalen inleda ett samtal med patienten för att försöka ta reda på om hen själv instämmer i detta, samt vad man på kort sikt kan göra för att minska riskerna. På enheter där aggressivt patientbeteende är vanligt förekommande är det särskilt viktigt med ett proaktivt förhållningssätt. Det kan innebära att det redan vid inskrivningssamtalet tas upp vad patienten själv önskar för stöd för att minska risken för ett aggressivt beteende under vårdtiden. I rapporten framhålls att patienter som visar ett återkommande mönster av våldsamt och aggressivt beteende bör erbjudas möjligheter till stöd, samt ges kunskap i hur de själva kan förändra sitt beteende även på längre sikt.
• En brist i NICE guidelines NG10 är att det bland de givna rekommendationerna är otydligt vad som baseras på den rådande kunskapssynen hos The Guideline Development Group (GDG) och vad som grundar sig på de inkluderade studiernas resultat.