Hantering av hot och våld inom psykiatri – interventionsstrategier vid pågående våldshändelser

I de fall förebyggande insatser inte haft avsedd effekt och en patient blir aggressiv och våldsam måste omedelbara åtgärder sättas in för att hindra patienten från att skada andra eller sig själv. Detta omfattar vanligtvis någon form av fysiskt ingripande. Om patienten inte omedelbart lugnar sig, och andra alternativ är uttömda, kan tvångsåtgärder bli aktuella för tvångsvårdade patienter. Insatser riktas mot att få det farliga beteendet att minska eller upphöra samt att skydda de som drabbas av våldet och patienten själv från fysiska och psykologiska skador. Eftervård i form av att lyssna på och ge stöd till de som omfattades av våldshändelsen är ofta viktigt och kan bidra till att förebygga att nya händelser uppstår.

SBU har här sammanfattat och kommenterat underlaget till det brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) riktlinjer Violence and aggression: Short-term management in mental health, health and community settings – NICE guidelines NG10 från år 2015 [1]. SBU har inte granskat de studier som utgör underlaget för NG10 utan redogör här för de resultat och slutsatser som presenteras i rapporten och som bygger på litteratursökningar och analyser utförda av NICE.

NICE har i samband med framtagandet av guidelines NG10 utvärderat olika interventioner vid händelse av våld och aggression (akutfasen) och under perioden direkt efter att en våldsam eller aggressiv händelse har inträffat (post-eventfasen), hos vuxna personer inom psykiatrisk öppen- och slutenvård. För akutfasen utgörs de utvärderade interventionerna av isolering och fasthållning (både fysisk fasthållning och fastspänning) medan interventioner direkt efter inträffat våld eller aggression (post-eventfas) utgörs av icke-restriktiva hanteringsstrategier.

Kommenterad rapport

NICE (2015). Violence and aggression: Short-term management in mental health, health and community settings. ISBN 978-1-4731-1234-6. National Institute for Health and Care Excellence, London [1].

Publicerad: 2015-05-28 • Senaste sökning: 2014-08

SBU:s sammanfattning

Översikten har sammanställt kunskapsunderlaget för icke-farmakologiska interventioner för att hantera våld och aggression inom psykiatrisk vård, både under och omedelbart efter akuta situationer. Sammantaget ansåg författarna till översikten att kunskapsunderlaget var otillräckligt för att bedöma effekterna av restriktiva åtgärder såsom fasthållning och isolering. Underlaget var även otillräckligt för att säkert kunna avgöra effekter av uppföljande samtal efter en akut händelse.

SBU:s kommentarer

Endast ett fåtal studier uppfyllde urvalskriterierna. De som inkluderades bedömdes vara icke-konklusiva och av låg eller mycket låg kvalitet. De rekommendationer som görs i NICE guidelines NG10 baseras därför i hög grad på Guideline Development Groups konsensus och i viss mån NICE tidigare rapport (NICE clinical guideline 25). Rapportens värde är därför svår att bedöma och spårbarheten av evidensen bakom rekommendationerna låg.

En betydande svårighet i forskning om bemötande och hantering av hot och våld, frånsett studier om att jämföra effekter av olika lugnande läkemedel, är att det sällan etiskt är försvarbart att genomföra randomiserade och kontrollerade studier, till exempel jämförelser av effekter av att slumpvis valda våldsamma patienter antingen stoppas genom att bli fastspända eller genom att låta patienten vara ifred och lugna sig själv. En sådan design skulle troligtvis medföra en alltför stor risk för fysisk och psykologisk skada i det akuta läget på närvarande personer.

Ett fysiskt ingripande från personal innebär alltid risk för skada både för patient och personal. Det har även visat sig att träningstillfällen för personal i fysiska ingripanden i vissa fall kan generera mer fysiska skador och sjukskrivningar än fysiska ingripanden i verkliga situationer. Det kan bland annat bero på att träningstillfällen ofta inkluderar samtlig personal, även de som är otränade och ovana vid denna typ av fysisk aktivitet, medan verkliga ingripanden oftast genomförs av personal som är mer van och känner sig lämpade.

Det finns flera skillnader i lagstiftning och arbetssätt vad gäller icke-farmakologiska inter­ventioner mellan Sverige och Storbritannien som gör att resultaten inte självklart kan överföras till svenska förhållanden (Faktaruta 1). I Sverige är fastspänning (mechanical restraint) en relativt vanlig tvångsåtgärd medan den i Storbritannien är sällsynt. I Storbritannien används istället ofta manuell fysisk fasthållning vilket inte är tillåtet i Sverige annat än vid akuta nödsituationer och endast fram till att läkare skyndsamt tillkallats (Faktaruta 2). En annan skillnad är att isolering (seclusion) är en vanligt förekommande tvångsåtgärd i Storbritannien vilket inte är fallet i Sverige. Med isolering avses att patienten mot sin vilja blir inlåst i ett särskilt rum, vanligtvis med så lite stimuli som möjligt och med regelbunden övervakning via ett fönster eller elektronisk monitorering. Även om så kallad avskiljning är en laglig tvångsåtgärd i Sverige, innebär det i allmänhet att patienten vistas i sitt eget rum, ofta med ständig tillsyn av personal.

I Storbritannien är det vanligt att övervakning görs med digital övervakningsteknik (CCTV), framför allt vid entréer, i gemensamma patient­utrymmen och i isoleringsrum. I svensk psykiatrisk heldygnsvård är det sällsynt med digital övervakning inne på avdelningar.

I rapporten formulerades totalt 23 frågor inför litteraturgranskningen men endast ett fåtal av dessa (förändringar av den fysiska miljön, isolering, fysisk eller mekanisk fasthållning och insatser efter en incident) gick att besvara och kommentera utifrån de inkluderade studierna. De frågor som inte gick att besvara omfattade patienters, personals och närståendes upplevelser och erfarenheter av om det finns skillnader i bemötande och hantering av hot och våld. Såsom skillnader beroende på patientens etniska bakgrund, kön och om patienten har fysiska funktionshinder (11 frågor) samt effekten vid användande av larm och övervakningsmonitorer (1), nertrappningsmetoder (1), förflyttning till enhet med högre säkerhetsgrad (1) och polisinsatser (3).