Behandling med surfaktant vid mekoniumaspiration (MAS) hos nyfödda barn

Mekonium eller barnbeck är det nyfödda barnets avföring. Det består av tarmsekret och nedsvalt foster­vatten som samlats i tarmen under fosterperioden. Ibland släpper fostret ut mekonium i fostervattnet före eller under födseln. När barnet andas kan mekonium komma in i luftvägarna och ner i lungorna, där det kan förorsaka ett så kallat mekoniumaspirationssyndrom (MAS) [1].

Surfaktant produceras i lungorna och bidrar till att minska ytspänningen i lungornas alveoler så att de inte kollapsar. Om mekonium kommer ned i lungorna kan det inaktivera surfaktant. Därför används surfaktant vid behandling av nyfödda som blivit diagnosti­serade med MAS.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk litteraturöversikt från 2014, utarbetad inom ramen för Cochrane Collaboration [2]. Översikten har utvärderat effekten av behandling med surfaktant vid MAS hos barn födda just före, eller vid fullgången graviditet.

Kommenterad rapport

El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R. Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD002054. DOI: 10.1002/14651858.CD002054.pub3.

Publicerad: December 2014 • Senaste sökning: November 2014

SBU:s sammanfattning

Cochranerapporten inkluderade fyra randomiserade kontrollerade studier (RCT) med totalt 326 barn. Översikten visar ingen statistiskt signifikant effekt av surfaktant på dödlighet, antal tillfällen av pneumo­thorax (lungkollaps), kronisk lungsjukdom, intraventrikulär blödning (hjärnblödning), behov av syrgastillförsel eller varaktighet av respiratorbehandling, jämfört med placebo eller ingen behandling. Men forskningsunderlaget är mycket osäkert då de fyra studierna både har få deltagare och få händelser. Enligt författarna till översikten kan surfaktant möjligen reducera behovet av behandling i hjärt-lungmaskin (ECMO) men även här är det stor osäkerhet knuten till effektberäkningarna.

SBU:s kommentarer

• Aspiration av mekonium kan inaktivera det ny­födda barnets surfaktantproduktion och därmed ge upphov till andningssvårigheter. Det finns därför biologiska skäl bakom tanken att använda extra tillförsel av surfaktant vid allvarlig MAS. Forskningsunderlaget är för närvarande osäkert på grund av statistiskt underdimensionerade studier med få deltagare för viktiga utfallsmått som till exempel död och pneumothorax. Ett av utfallsmåtten, behov av ECMO-behandling, förbättrades, det vill säga behovet minskade. Behandlingen har också få allvarliga biverkningar och är enkel att genomföra.
• Under de senaste tio åren har ingen RCT blivit genomförd för att undersöka effekten av surfaktant hos nyfödda med MAS. Enligt SBU:s egen sökning i databasen för registrerade studier har vi inte funnit att det pågår eller planeras några nya studier [3]. Det kan finnas olika orsaker till detta, men en anledning är att endast ett fåtal barn drabbas av allvarlig MAS, något som troligen försvårar rekryteringen av tillräckligt många deltagare till studierna. Det är knappast realistiskt att förvänta sig att flera studier kommer att utföras där man jämför surfaktant med placebo vid MAS. Det är emellertid möjligt att framtida studier kommer att jämföra olika typer av surfaktanttillförsel, till exempel direkttillförsel jämfört med lavage (sköljning).
• Den systematiska översikten inkluderar inte studier som har använt lavage med förtunnad surfaktant, men det finns studier som har undersökt detta. I en Cochraneöversikt från 2013 presenteras resultat som kan tyda på en positiv effekt av surfaktantlavage på dödlig­het och behov av ECMO-behandling, men också här är forskningsunderlaget osäkert (statistiskt signifikant effekt endast när man lägger ihop död och behov av ECMO-behand­ling) [4].

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna i originalrapporten

Den systematiska översikten har sammanfattat resultaten från fyra randomiserade kontrollerade studier (RCT) som har undersökt effekten av intratrakeal administrering av surfaktant jämfört med placebo eller ingen behandling vid MAS hos nyfödda [2]. Studierna är från USA (2), Chile (1) och Kina (1) och är publicerade mellan 1996 och 2005. Studien från Chile är bara publicerad som ett abstrakt på en kongress och aldrig som en fullständig artikel. Studierna inkluderar tillsammans 326 barn födda just före eller vid fullgången graviditet. Interventionsgrupperna i de olika studierna behandlades med surfaktantextrakt från ko- eller svinlunga. Kontrollgrupperna fick luftplacebo (en spruta med luft tillsatt i ventilationsluften på respiratorn) eller ingenting. Utfallsmåtten var död, behov av ECMO, pneumothorax (lungkollaps), varaktighet av ventilationsstöd (respiratorbehandling), syrgastillförsel och sjukhusvistelse samt emfysem, luftläckage, kronisk lungsjukdom och intraventri­kulär blödning (hjärnblödning). Analyserna i översikten genomfördes i enlighet med anvisningar från Cochrane Neonatal Review Group [5].

Resultat

Dödlighet

Metaanalys av de fyra studierna (n=326) visar ingen statistiskt signifikant skillnad mellan surfaktant­behandling och placebo eller ingen behandling. Relativ risk (RR) 0,98, 95 % konfidensintervall (KI), 0,41 till 2,39. Det var nio dödsfall vardera i surfaktantgruppen (166 barn) och i kontrollgruppen (160 barn).

Behov av ECMO

Behov av ECMO minskade enligt en metaanalys av två studier (n=208), RR 0,64 (95 % KI, 0,46 till 0,91). Det var 33 barn som krävde behandling med ECMO i surfaktantgruppen (n=107), medan det i kontrollgruppen (n=101) var 48 barn. Författarna uppger ”number needed to treat for an additional beneficial outcome” (NNTB) till 6 (95 % KI, 3 till 25).

Sjukhusvistelse

En studie (n=40) rapporterade en statistiskt signifikant reduktion av sjukhusvistelsens längd där genomsnittsskillnaden var 8 dagar kortare (95 % KI, –14 till –3 dagar). I surfaktantgruppen var sjukhusvistelsen i genomsnitt 16 dagar jämfört med 24 dagar i kontrollgruppen.

Övriga utfall

Det påvisades ingen statistiskt signifikant skillnad för de andra utfallsmåtten, samtliga med mycket få händelser. Dessa gällde varaktighet av respirator­behandling (tre studier, n=158), varaktighet av syr­gastillförsel (två studier, n=97), pneumothorax (tre studier, n=269), emfysem (en studie, n=61), luftläckage (en studie, n=57), kronisk lungsjukdom (en studie, n=168), behov av extra syrgasbehandling vid utskrivning (en studie, n=40), intraventrikulär blödning (två studier, n=229) och allvarlig intraventrikulär blödning (en studie, n=168).

Originalrapportens slutsatser

• Den systematiska översikten visar att surfaktant kan lindra andningssvårigheter hos barn med MAS och reducera behov av ECMO-behandling hos barn med tilltagande andningssvikt.
• Det återstår att bestämma den relativa effekten av surfaktantbehandling jämfört med eller i kombination med andra metoder, som till exempel inhalation av kväveoxidgas, vätskeventilation, surfaktantlavage och högfrekventsventilation.

Behov av framtida forskning enligt originalrapporten

Studierna som är inkluderade i översikten innehåller få deltagare. Författarna påpekar att det är nödvändigt med studier av hög kvalitet och studier där man undersöker effekten av surfaktantbehandling i förhållande till andra behandlingsalternativ. Översikten visar speciellt på behovet av att närmare undersöka effekten av terapeutisk surfaktantlavage och föreslår en trearmad studie där en grupp får intratrakeal administrering av surfaktant, den andra surfaktant­lavage och den tredje luftplacebo. Dessutom menar författarna att utfallen inte bara bör mätas under perioden direkt efter födseln, utan att även de kliniska långtidseffekterna bör undersökas.

Vår granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR [6]. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyller definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Författarna har bedömt risken för systematiska fel­källor (bias) för var och en av de inkluderade studierna men har inte tagit ställning till studiernas totala vetenskapliga kvalitet. Det har inte gjorts någon formell värdering av den vetenskapliga osäkerheten enligt GRADE.

Lästips och aktuella länkar

• http://emedicine.medscape.com/article/974110-overview
• http://patient.info/doctor/meconium-aspiration
• http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-meconium-aspiration-syndrome

Referenser

1. Metodebok i nyfødtmedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge; http://www.helsebiblioteet.no/retningslinjer/metodebok-for-nyf%C3%B8dtmedisin/5-lungeproblemer/5.12-mekoniumaspirasjonssyndrom
2. El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R. Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.:CD002054. DOI: 10.1002/14651858.CD002054.pub3.
3. Databas för registrerade kliniska studier: https://clinicaltrials.gov/ (webbplats besökt november 2015).
4. Hahn S, Choi HJ, Soll R, Dargaville PA. Lung lavage for meconium aspiration syndrome in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.:CD003486. DOI: 10.1002/14651858.CD003486.pub2.
5. The Cochrane Neonatal Review Group (CNRG): http://neonatal.cochrane.org/ (webbplats besökt november 2015).
6. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
7. Lagercrantz H, Hellström-Westas L, Norman M. Neonatologi, Studentlitteratur AB, Svenska, 2015.
8. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE): http://www.gradeworkinggroup.org/ (webbplats besökt november 2015).

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redo­visas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.