Behandling av IBS (irritabel tarm) med fibrer

Inledning

Irritabel tarm (irritable bowel syndrome; IBS) är en vanligt förekommande funktionell mag-tarmsjukdom med en uppskattad förekomst på 10–15 procent [1]. IBS är vanligare bland kvinnor och kännetecknas av återkommande episoder av smärta och/eller obehag i buken i kombination med en avföringsrubbning som inte kan förklaras av biokemisk förändring eller förändring i vävnaden i mag-tarmsystemet.

En vanligt förekommande behandlingsrekommendation vid besvär med IBS är att öka fiberintaget via den dagliga dieten eller genom behandling med läkemedel, så kallade bulkmedel. Fibrer har länge varit ett behandlingsalternativ, framförallt vid förstoppningsdominerad IBS, men det finns även studier som tyder på att behandling med fibrer eventuellt kan förvärra symtom för vissa patienter [2–4].

Fibrer kan delas in i två huvudgrupper beroende på om de är lösliga eller olösliga. Lösliga fibrer kan, i motsats till de olösliga fibrerna, jäsas av bakterier främst i tjocktarmen. Jäsningen leder till produktion av kortkedjiga fettsyror (t ex butyrat) som har antiinflammatoriska egenskaper som skulle kunna ha positiv effekt vid IBS. Jäsningen kan även påverka vilka sorts bakterier som trivs i tarmen (prebiotisk effekt) och skapa en mer gynnsam bakteriesammansättning [5].

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt från The American Journal of Gastroenterology publicerad år 2014 om effekten av behandling med fibrer vid IBS. Denna systematiska översikt är också del av underlaget till en amerikansk monografi från American College of Gastroenterology publicerad år 2014 [6] över behandling av IBS och kronisk idiopatisk förstoppning.

Kommenterad rapport

Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, et al. The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109(9):1367-74. doi:10.1038/ajg.2014.195.

SBU:s sammanfattning

Den systematiska översikten visar att fibrer är till viss nytta för att minska symtom hos patienter med IBS och att nyttan är begränsad till lösliga fibrer. Olösliga fibrer har inte någon visad effekt. Patientgruppen är heterogen vad gäller dominerande symtom och det är oklart vilken undergrupp av IBS som har mest nytta av behandlingen. Översikten rapporterar dock ingen signifikant ökad risk för biverkningar vid behandling med fibrer jämfört med placebo, varken för lösliga eller olösliga fibrer.

SBU:s kommentar

• Fibertillskott är ofta ett förstahandsval vid IBS och en behandling som används både i primär- och specialistvård. Flertalet patienter med IBS behandlas dock endast i primärvård och de som remitteras till specialist uppvisar en tyngre symtombörda, mer buksmärta och mer samsjuklighet i form av ångest, depression och smärtor. En majoritet av studierna i översikten är utförda inom specialistvård (omfattar 65 % av patienterna). Resultaten är alltså baserade på patienter med mer uttalade symtom än de patienter som normalt behandlas inom svensk primärvård.
• Personer med IBS är en heterogen grupp. För en del patienter är det dominerande symtomet förstoppning (IBS-C) och för en del diarré (IBS-D). En vanlig grupp är även de som har både förstoppning och diarréer (IBS-M). Endast fem av de fjorton studierna i den systematiska översikten har klassificerat IBS-patienterna enligt undergrupper och översikten besvarar inte vilken undergrupp av IBS som har mest nytta av fibrer.
• Varför lösliga fibrer är mer effektiva vid behandling av IBS än olösliga fibrer är inte känt. Både lösliga och olösliga fibrer är bulkmedel (binder vatten och ökar avföringsmängden).
• De godkända bulkmedel som finns i Sverige idag, samtliga tillgängliga utan recept, inne­håller ispaghula (Vi-Siblin, Vi-Siblin S, Lune­lax, Husk Lindroos) som är en löslig fiber eller sterkuliagummi (Inolaxol) som klassas som ett olösligt fibrer (Faktaruta 1). Översikten fann inga randomiserade studier för sterkuliagummi som behandling vid IBS.
• Översikten gjorde ingen utvärdering av betydelsen av dos (mängd) vid analys av effekten av behandling med fibrer.

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna i originalrapporten

Den systematiska översikten sammanfattar resultaten från 14 randomiserade kontrollerade studier (RCT) med sammanlagt 906 patienter. Syftet var att undersöka effekten av behandling med fibrer vid IBS på barn (>16 år) och vuxna. Studier med en behandlingstid på minst sju dagar inkluderades. Effekten utvärderades vid behandlingstidens slut. Patienter diagnostiserade med IBS baserat på läkares bedömning eller specifika diagnoskriterier (Rome I, II eller III, Manning, Kuis score, se Faktaruta 2) inkluderades. Andelen kvinnor i de inkluderade studierna varierade mellan 20 till 90 procent (för en av studierna saknades information om andelen kvinnor respektive män). Litteratursökningen inkluderade studier som publi­ce­rats mellan åren 1947 och 2013.

Effektmåttet var förbättring av globala IBS-symtom eller magsmärta efter avslutad behandling (dikotoma variabler, se Faktaruta 3). Effektmåttet innebar en patientrapporterad lindring av en eller flera av de symtom som har samband med diagnosen IBS. Definitionen av förbättring av globala IBS-symtom som användes vid dikotomisering var en förbättring, oavsett storlek/grad, för Likertliknande  skalor och för kontinuerliga skalor användes den definition som angetts för studien.

Resultat

Behandling av IBS med fibrer

Effekten av behandling med fibrer utvärderades genom att analysera risken för kvarstående IBS-symtom eller magsmärtor efter avslutad behandling (dikotoma variabler). Metaanalys av 14 RCT:er visade att behandling med fibrer reducerade risken för kvarstående IBS-symtom eller magsmärtor med 14 procent jämfört med placebo eller ingen behandling, risk ratio (RR) för IBS-symtom kvarstår/ej förbättras = 0,86, 95 % konfidensintervall (KI), 0,80 till 0,94. Numbers needed to treat (NNT) för förbättring av IBS-symtom var tio (Faktaruta 3).

Effekten av behandling med fibrer vid IBS utvärderades också genom att utföra subgruppsanalyser av de inkluderade studierna i översikten med avseende på olika metoder för att ställa diagnos, andel patienter som genomförde follow-up period, olika metoder för blindning och randomiseringsmetod samt olika grad av risk för systematiska fel. Analyserna visade att dessa faktorer inte nämnvärt påverkar de slutsatser som dras i den systematiska översikten.

När effekten av lösliga fibrer (ispaghula) och olösliga fibrer (eng ”bran”, Faktaruta 1) analyserades var för sig fann man en effekt av lösliga fibrer, men inte av olösliga fibrer. Riskkvoten (RR) för att IBS-symtom kvarstår med lösliga fibrer var 0,83, 95 % KI, 0,73 till 0,94 (7 studier, 499 patienter) medan RR för att IBS-symtom kvarstår för olösliga fibrer var 0,90, 95 % KI, 0,79 till 1,03 (6 studier, 441 patienter). Numeriskt är skillnaden i RR inte stor mellan lösliga och olösliga fibrer men detta resultat beror till stor del på en studie [2] vars statistiskt signifikanta effekt av olösliga fibrer vid avslutad studie (12 veckors behandling) beror på en sjunkande placeboeffekt. Effekten av olösliga fibrer på IBS-symtom var i denna studie stabil över tid och vid tolv veckor i paritet med effekten vid åtta veckor, medan respons i placebogruppen sjönk väsentligt mellan dessa tidpunkter. NNT för förbättring av IBS-symtom för lösliga fibrer var sju.

Komplikationer och biverkningar

Översikten rapporterar ingen signifikant ökad risk för biverkningar hos patienter med IBS som behandlas med fibrer jämfört med placebo (RR för biverkan var 1,06, 95 % KI, 0,92 till 1,22). Detta gällde även vid separata analyser för biverkningar av behandling med lösliga respektive olösliga fibrer. Rapportering av biverkningar redovisades i sex av de inkluderade studierna i översikten (566 patienter).

Originalrapportens slutsatser

• Lösliga fibrer har effekt vid behandling av IBS och ger en förbättring av globala IBS-symtom. Behandling med olösliga fibrer verkar dock inte ha någon effekt.
• Det finns ingen evidens för en ökad risk för biverkningar vid behandling av IBS med lösliga eller olösliga fibrer jämfört med placebo.

Behov av framtida forskning enligt originalrapporten

Flertalet studier inkluderade i översikten är små. Författarna framhåller att det finns ett behov av högkvalitativa studier och studier där man undersöker effekten av fibrer utifrån patientens dominerande symtom (IBS-undergrupp).

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR [7]. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Rapporten saknade dock en förteckning på uteslutna studier och exklusionsorsak. Den vetenskapliga kvaliteten hos de ingående studierna har utvärderats och beaktats vid formulering av slutsatser men bedömningen av studiekvalitet har endast redovisats på gruppnivå, ej enskilt för varje inkluderad studie.

Faktarutor

Lästips

• Halland M, Saito YA. Irritable bowel syndrome: new and emerging treatments. BMJ 2015:350:h1622. doi: 10.1136/bmj.h1622.

Referenser

1. Agreus L, Svärdsudd K, Nyren O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995;109:671-80.
2. Bijkerk CJ, de Wit NJ, Muris JW, Whorwell PJ, Knottnerus JA, Hoes AW. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ 2009;339:b3154.
3. Bijkerk CJ, Muris JW, Knottnerus JA, Hoes AW, de Wit NJ. Systematic review: the role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;19(3):245-51.
4. Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994;344(8914):39-40.
5. Zimmerman MA, Singh N, Martin PM, Thangaraju M, Ganapathy V, Waller JL, et al. Butyrate suppresses colonic inflammation through HDAC1-dependent Fas upregu­la­tion and Fas-mediated apoptosis of T cells. American journal of physiology. Gastrointestinal and liver physology 2012;302(12):G1405-15.
6. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014;109 Suppl 1:S2-26; quiz S27. doi: 10.1038/ajg.187.
7. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10. 

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.