Hantering av hot och våld inom psykiatri – förebyggande åtgärder

Våld- och aggressionsincidenter inträffar ibland plötsligt och utan föregående varningstecken. Det vanligaste är dock att det är kulmen på långsam eller snabbare stegvis ökande oro, frustration, irritation och rastlöshet. Upprinnelsen kan också påverkas av vanföreställningar eller andra allvarliga psykiatriska symtom och stressande faktorer i vårdmiljön. Förebyggande åtgärder från vårdpersonalen omfattar många olika insatser, alltifrån ett vänligt bemötande till avancerade nedtrappningstekniker i konfliktsituationer. De metoder som här tas upp av SBU Kommenterar utgörs av primära och sekundära preventionsstrategier definierade utifrån Världshälsoorganisationens riktlinjer (Faktaruta 1).

SBU har här sammanfattat och kommenterat underlaget till det brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) riktlinjer Violence and aggression: Short-term management in mental health, health and community settings – NICE guidelines NG10 från år 2015 [1]. SBU har inte granskat de studier som utgör underlaget för NG10 utan redogör här för de resultat och slutsatser som presenteras i rapporten och som bygger på litteratursökningar och analyser utförda av NICE.

Kommenterad rapport

NICE (2015). Violence and Aggression: Short-term Management in Mental Health, Health and Community Settings. ISBN: 978-1-4731-1234-6. National Institute for Health and Care Excellence, London [1].

Publicerad: 2015-05-28 • Senaste sökning: 2014-08

SBU:s sammanfattning

Översikten har sammanställt kunskapsunderlaget för olika former av förebyggande åtgärder för att förhindra våld och aggression inom psykiatrisk slutenvård, akutmottagningar samt öppenvård. De förebyggande strategier som utvärderades var särskild tillsyn, ändring av den fysiska miljön samt hanteringsstrategier och utbildning av personal. Sammantaget ansåg författarna att underlaget var otillräckligt för att kunna bedöma effekterna av förebyggande åtgärder på förekomsten av våld. Författarna ansåg även att underlaget var otillräckligt för att kunna avgöra effekten av krisplaner på förekomsten av våldsamma händelser inom akutsjukvård, öppenvård och psykiatrisk slutenvård.

SBU:s kommentarer

• I många studier som utvärderat effekter av våldspreventiva åtgärder i psykiatrisk vård har man använt olika åtgärder och utvärderat olika utfallsmått. Detta gör att det är svårt att genomföra metaanalyser och dra generaliserbara slutsatser om vilka åtgärder och strategier som har bäst effekt på respektive utfallsmått.
• Inga studier kunde inkluderas som studerade hur våld och aggressivitet kan förebyggas hos patienter med missbruk. Detta är olyckligt med tanke på att missbruk är ett av de starkaste riskfaktorerna för våldsamt och aggressivt beteende i psykiatrisk vård. Det är också en tydlig signal om behovet av ytterligare välgjord forskning inom området.
• Rapporten innehåller flera kliniska rekommendationer. Dessa baseras huvudsakligen på konsensus bland experter i Guideline Development Group (GDG) och endast till liten del på vetenskaplig evidens. Det framgår inte vilka av rekommendationerna som grundas på vilket underlag, vilket ur kunskapssynpunkt är en uppenbar brist.
• I några av de inkluderade studierna utvärderas effekterna av olika utbildningsprogram för våldsprevention. Sådana utvärderingar kan ibland vara problematiska att dra slutsatser från, eftersom det är otydligt i vilken utsträckning utbildningsprogram tillämpas på varje enhet. Det kan bero på att man trots utbildningsinsatser har otillräcklig kunskap, träning och stöd samt att personalen upplever att programmet är krångligt och inte anpassat till verkligheten. Det är också vanligt att enheter lokalanpassar utbildningsprogram så att de efter en tid inte längre motsvarar det ursprungliga programmet. I rapporten framgår inte hur eller om de inkluderade studierna har redovisat graden av följsamhet till de våldspreventiva programmen. För framtida forskning är det därför viktigt att denna typ av interventionsstudier inte bara mäter och utvärderar interventionen utan också redovisar mätpunkter som tydliggör i hur hög grad interventionen utfördes enligt ursprungliga instruktioner. Ett effektivt utbildningsprogram kan annars felaktigt bedömas som ineffektivt och utan signifikanta resultat enbart för att interventionen utfördes felaktigt eller bristfälligt.
• Två RCT-studier är inkluderade i översikten och berör preventionsprogrammen Safewards och Six Core Strategies. Den forskare som under många år varit ansvarig för forskningen och är huvud- eller medförfattare till studierna bakom Safewards, ingår också i Guideline Development Group (GDG). En annan av medlemmarna i GDG är i hög grad involverad i att etablera Six Core Strategies i Storbritannien genom ett samarbete med Department of Health. Det framgår inte hur GDG förhållit sig till detta, till exempel genom att forskare inte deltar i granskning av de studier de själva deltagit i eller har särskilda intressen i.