Antibiotikabehandling vid bakteriell infektion i ögats bindhinna (bakteriell konjunktivit)

Inledning 

Slemhinnan som täcker ögonvitan och insidan av ögonlocket kallas konjunktiva eller ögats bindhinna. Bakteriell infektion i ögats bindhinna (konjunktivit) leder till att ögat blir rött, kladdigt och irriterat och kan kännas som ”grus i ögat”. Ofta behandlas konjunktivit med ögondroppar innehållande antibiotika, men det är osäkert om detta faktiskt bidrar till utläkning. Här sammanfattar och kommenterar SBU en rapport från Cochrane Collaboration där man jämfört antibiotika med placebobehandling vid bakteriell konjunktivit.

Kommenterad rapport 

Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Sheikh Sheikh A, Hurwitz B, van Schayck CP, McLean S, Nurmatov U. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD001211. doi: 10.1002/14651858.CD001211.pub3.

SBU:s kommentar 

Rapporten bidrar med information om det vetenskapliga stödet för antibiotikabehandling vid konjunktivit. Den visar att antibiotikabehandling ger en mätbar, men liten, utläkningseffekt utan några rapporterade biverkningar.

• Huvuddelen av de 11 studier som ingår i rapporten kommer från USA, där ögonsjukvården inte är organiserad på samma sätt som i Sverige. Bakteriella konjunktiviter behandlas t ex nästan uteslutande i primärvården inom den svenska sjukvården. Då de studier som ingår i originalrapporten är noggrant genomförda och placebokontrollerade bör dock effekterna av olika sjukvårdsorganisationer sakna betydelse, och därför bedöms studiernas resultat ändå ha hög relevans för svenska förhållanden.
• Träffsäkerheten i den kliniska diagnostiken anses vara god, och kan med god säkerhet utesluta allvarligare tillstånd som bakteriell keratit eller iridocyklit. Att differentiera virusorsakad konjunktivit från bakteriell konjunktivit är svårare. I en del av studierna i Cochrane-rapporten diagnostiseras infektion och läkning genom en klinisk bedömning och i andra genom odlingsdiagnostik. Sannolikt är skillnaden i precision liten mellan studier med odlingsdiagnostik och studier med klinisk diagnostik eftersom utfallet inte skiljer sig åt.
• Vid all antibiotikabehandling bör man tänka på risken för resistensutveckling. De antibiotikapreparat som vanligen används i Sverige (fucidinsyra och kloramfenikol) har brukats länge och utveckling av bakteriell resistens anses vara mycket ovanlig. Problemet är dock större med flourokinoloner, och dessa bör reserveras för svårare ögoninfektioner (keratiter).

Sammanfattning av originalrapporten 

Om studierna i originalrapporten 

Rapporten är en uppdatering av en Cochrane-rapport publicerad år 2006. Vid uppdateringen har sex studier tillkommit. Totalt ingår 11 randomiserade dubbelblindade studier utförda i USA (8), Storbritannien (1), Holland (1), samt en multicenterstudie från USA, Mali och Marocko.

Studierna varierade i storlek från 73 till 957 deltagare. Totalt ingick 3 673 patienter, av vilka 1 871 fick antibiotikabehandling (azitromycin, polymyxin, bacitracin, moxifloxacin, ciprofloxacin, norfloxacin, fucidinsyra, kloramfenikol, eller besifloxacin) i form av ögondroppar eller salva, och resten placebo. I två av studierna (sammanlagt 429 patienter) undersöktes endast vuxna och i en studie (177 patienter) saknas uppgift om ålder. Övriga studier inkluderade ett brett åldersspann, från barn till äldre.

De patienter som ingick i studierna hade alla diagnostiserats med bakteriell konjunktivit antingen genom mikrobiologisk (odling) eller klinisk undersökning. För att inkluderas i studien fick maximalt fyra veckor ha förflutit sedan symtomdebut.

Primära effektmått var graden av tillfrisknande (klinisk eller mikrobiologisk), vid två tidsintervall (dag 2–5 respektive dag 6–10) efter behandlingens start.

Resultat 

Resultaten visar att antibiotikabehandling jämfört med placebo ger:

• högre sannolikhet för tidigt kliniskt svar (dag 2–5) på behandling (relativ risk, RR) 1,36, 95 % konfidensintervall (KI) 1,15 till 1,61, 6 studier, 2 116 deltagare).
• högre sannolikhet för tidigt mikrobiologiskt svar (dag 2–5) på behandling (RR 1,55, 95 % KI, 1,37 till 1,76, 7 studier, 1 850 deltagare).
• högre sannolikhet för sent kliniskt svar (dag 6–10) på behandling (RR 1,21, 95 % KI, 1,10 till 1,33, 8 studier, 2 353 deltagare).
• högre sannolikhet för sent mikrobiologiskt svar (dag 6–10) på behandling (RR 1,37, 95 % KI, 1,24 till 1,52, 9 studier, 1 456 deltagare).

Rapportförfattarna avsåg även att undersöka om användning av antibiotika påverkade återinsjuknande eller allvarliga komplikationer av konjunktivit. Inga studier rapporterade dock dessa utfall. Dessutom saknade studierna underlag för att göra hälsoekonomisk utvärdering.

Författarna utförde en så kallad funnel plot för att undersöka publikationsbias. De hävdar att en risk för sådan föreligger, då det finns få, små, studier med negativa resultat.

Författarnas slutsatser 

Då flertalet fall av konjunktivit läker spontant, anser författarna att det i många fall är rimligt att ”vänta och se”. Däremot tycker de också att det kan vara påkallat att använda antibiotika, då detta visat sig ge goda effekter på kort sikt.

Författarna påpekar att endast två studier utförts inom primärvården (där majoriteten av konjunktivitfall behandlas), men att resultaten från övriga studier ändå bör kunna överföras till primärvården.

Komplikationer och biverkningar

Inga biverkningar eller negativa effekter kunde identifieras i interventionsgruppen.

SBU:s granskning av originalrapporten 

Vid SBU:s kvalitetsbedömning av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter (AMSTAR) [1]. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt.

Faktarutor

Lästips 

• Høvding G. Acute bacterial conjunctivitis. Acta Ophtalmol 2008:86;5-17.

Referenser 

1. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
2. Stockholms läns landsting. Janusinfo.
3. Terrin N, Schmid CH, Lau J. In an empirical evaluation of the funnel plot, researchers could not visually identify publication bias. J Clin Epidemiol J Clin Epidemiol 2005;58:894-901.
4. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU): 2013.
5. McCormick M, Fleming D & Charlton J: Morbidity statistics from general practice: Fourth National Survey 1991–92. 2005: London. HMSO.
6. Høvding G, Bratland SZ & Digranes A: Rødt øye – praktisk veiledning i allmenn praksis. Løvens Kemiske Fabrik A/S Oslo 1991.