Vetenskapen om behandling av ont i rygg och nacke

Den som vill läsa allt om ryggont kan se fram emot att gå igenom 25 000 vetenskapliga arbeten. Dessbättre finns en genväg. SBU:s projektgrupp har valt ut, granskat och vägt samman resultaten från de cirka 2 000 studier som har bedömts vara de mest tillförlitliga.

Smärtor i ländrygg och nacke tyder oftast inte på någon allvarlig sjukdom. Men noggrann sjukhistoria och fysikalisk undersökning är viktigt. Läkaren måste avgöra om patienten behöver remitteras för utredning av svår infektion, specifik reumatisk sjukdom, misstänkt tumör eller annat allvarligt tillstånd.

Doktorns förmåga att lyssna till patienten och visa empati betyder mycket när det gäller att komma överens om och genomföra lämplig behandling. Detta kan också påverka prognosen.

Vid bestående ryggsmärtor, efter tre till fyra veckor, bör ytterligare utredning göras med något av de vetenskapligt testade frågeformulär som finns tillgängliga.

Vanlig röntgen ger mycket sällan vägledning, utom när specifikt trauma eller allvarlig sjukdom misstänks. Hos patienter med svår ischiassmärta kan datortomografi eller undersökning med magnetkamera visa om diskbråck är orsaken.

Risken för falskt positiva fynd är dock stor med dessa undersökningar – diskbråck, åldersförändringar och förträngningar i spinal- och nervrotskanaler finns hos nästan varannan person utan ryggont.

Stark evidens

I SBU-rapporten graderas styrkan hos den vetenskapliga evidensen för eller emot olika behandlingsmetoder. Av utrymmesskäl citeras här bara några exempel på starkt underbyggda resultat. Men i SBU-rapportens första volym redovisas dessutom en lång rad slutsatser för vilka det finns måttlig evidens. Dessa är alltså ändå relativt väl vetenskapligt underbyggda.

När det gäller akuta ländryggsmärtor finns starka vetenskapliga belägg bland annat för följande:

1. fortsatta, normala aktiviteter leder till snabbare tillfrisknande och minskad kronisk funktionsnedsättning,
2. antiinflammatoriska och muskelavslappnande läkemedel ger effektiv smärtlindring vid okomplicerade, akuta ländryggsmärtor,
3. sängläge är inte effektivt, och 4) inte heller träning med hjälp av böjningar, sträckningar, aerobiska rörelser och stretching är effektivt.

Kroniska ryggsmärtor

För kroniska ländryggsmärtor finns det starka belägg för att 1) manuell behandling/manipulation, ryggträning och multidisciplinär behandling ger effektiv smärtlindring, 2) intensiv kurortsbehandling ger kortsiktigt minskad smärta hos äldre patienter (över 60 år), och 3) när kognitiv beteendeterapi ingår i behandlingsprogram förbättras resultaten.

Operation av diskbråck hos patienter med ischiassmärta är effektivt. Det saknas studier som jämför olika operationer för degenerativ disksjukdom respektive spinal stenos med placebo eller ingen åtgärd. För behandling av nacksmärtor finns färre studier som håller hög vetenskaplig kvalitet. Här finns i bästa fall måttligt eller begränsat vetenskapligt stöd för vissa behandlingsmetoder.

I rapporten visas att ryggsmärta och dess följder ofta kan hänga samman med sociala och psykologiska faktorer och situationen på arbetsplatsen. Stress, oro och ängslan, tillsammans med patientens egen uppfattning om och förmåga att hantera problemet kan vara avgörande för om akut smärta övergår till mer kronisk.

Ryggont handlar i första hand om mänskligt lidande. Men också de ekonomiska följderna är betydande, både för patienten och för samhället i stort. SBU-rapporten visar till exempel att ryggont kostar samhället tre gånger mer än alla cancersjukdomar tillsammans.

Befintlig kunskap om att förebygga ryggsmärta tillämpas inte, skriver SBU. Denna kunskap bör nu användas och följas upp.

Det finns relativt lite forskning om rygg- och nackont trots att det gäller ett så stort problem. Rapporten understryker hur viktigt det är att nu satsa på både grundforskning och tillämpad forskning.

SBU:s slutsatser

• Smärta i ländryggen och i nacken är mycket vanligt förekommande. Ländryggsmärta drabbar upp till 80 procent av alla människor någon gång under livet, och nacksmärta drabbar upp till 50 procent av befolkningen. För den helt dominerande andelen människor, som får ryggsmärtor, är det inte någon signal på en allvarlig sjukdom eller ett tecken på att man bör avstå från sina normala dagliga aktiviteter. Tvärtom visar tillgängliga vetenskapliga studier att det gynnar tillfrisknandet att fortsätta vara aktiv, återgå till sitt arbete och motionera i lagom och ökande omfattning.
• En noggrann anamnes och fysikalisk undersökning är viktigt för att dämpa oron för smärtans konsekvenser och tillräckligt för att avgöra vilka patienter som bör remitteras till annan specialist för utredning och behandling av svåra infektioner, specifika reumatiska sjukdomar, misstänkta tumörer och andra allvarliga tillstånd.
• De åtgärder som kan utföras inom primärvården är för de flesta personer med ryggsmärtor de enda nödvändiga. Läkarens attityd och förmåga att lyssna till och uttrycka empati för patienten är av stor betydelse för att uppnå en med patienten gemensam uppfattning om vilken behandlingsstrategi som är effektiv och är även av betydelse för ryggsmärtans fortsatta förlopp och för följsamheten med behandlingsråden.
• Ryggsmärta och dess konsekvenser är tillsammans inte ett isolerat kroppsligt problem utan har samband med andra omständigheter, som sociala, psykologiska och arbetsplatsrelaterade faktorer. Dessa faktorer, exempelvis stress, oro och ängslan, tillsammans med patientens egen uppfattning om och förmåga att hantera problemet, kan ha en avgörande betydelse för övergången från akuta till mer kroniska smärtor. De psykosociala faktorernas tydliga roll i det avseendet talar för att de bör uppmärksammas som en integrerad del av ryggsmärtan både i det förebyggande arbetet, i det initiala skedet av behandlingen och vid senare rehabilitering.
• Kunskaperna om hur man skulle kunna förebygga ont i ryggen är inte direkt bristfälliga, men de har tillämpats och utvärderats i förvånansvärt liten utsträckning. De nu tillgängliga kunskaperna bör tillämpas och noggrant utvärderas.
• De relativt stora resurser som satsas lokalt, regionalt och nationellt på förebyggande och rehabilitering av ryggproblem, inklusive insatser avsedda att förbättra arbetsmiljön, bör bli föremål för en samlad utvärdering mot bakgrund av forskningens nuvarande kunskaper om de verkliga effekterna av olika åtgärder. Den spridda forskningen om förebyggande och rehabilitering av ryggproblem bör också utvärderas avseende dess relevans och vetenskapliga kvalitet.
• Det finns många behandlingsmetoder som i dag tillämpas utan att det finns någon vetenskaplig evidens för deras nytta. Det finns också behandlingsmetoder som tillämpas trots vetenskaplig evidens om att de inte medför någon nytta för patienten. Det bör utredas om det är rimligt att ineffektiv behandling subventioneras med hjälp av allmänna medel.
• Ont i ryggen handlar i första hand om smärta och mänskligt lidande. Det har emellertid också omfattande ekonomiska konsekvenser både för individen och för samhället. De direkta sjukvårdskostnaderna och kostnaderna till följd av sjukskrivning och förtidspension på grund av ryggsmärtor uppgår varje år till belopp som är mer än tre gånger högre än motsvarande kostnader för exempelvis alla cancersjukdomar. Mot bakgrund av detta måste det anses märkligt att forskningen om ryggsmärta, särskilt den som avser prevention, smärtlindring och rehabilitering, är relativt blygsam i sin omfattning. Flera myndigheter, som har ett ansvar för och intresse av att ryggproblem hanteras på ett effektivt sätt för den enskilde, bör ta initiativ för att dels sprida de kunskaper som nu finns tillgängliga, bland annat genom denna rapport, dels på olika sätt stimulera och fokusera forskningen på området.