Vetenskap är inte bara statistik

Jämförande undersökningar med kontrollgrupp är en hörnsten i modern sjukvård. Men många vårdproblem kräver också klinisk erfarenhet för att lösas på bästa sätt.

Så kallad kvalitativ forskning kan ge insikter som är värdefulla till exempel för blivande vårdpersonal, politiker och administratörer. Beskrivningar av patientfall och talande exempel kan i vissa fall vara ett värdefullt komplement till siffror och hårda fakta.

Forskare som använder kvalitativa metoder anger ofta tre uppgifter: att beskriva, reducera och tolka. Ett av målen är just att skapa förståelse.

De kvalitativa forskningsmetoderna har utvecklats inom pedagogik, psykologi och sociologi, och används bland annat av omvårdnads- och organisationsforskare.

Brev och dagböcker

Patientens upplevelse kan beskrivas genom djupintervjuer eller med hjälp av brev och dagböcker som analyseras.

En frågeställning som lämpar sig för sådana metoder skulle till exempel kunna vara hur det är att leva med cancersmärta. Patienternas berättelser kanske inte är allmängiltiga men kan i vissa avseenden vara mer upplysande än siffror.

En naturvetenskapligt, kvantitativt inriktad forskare skulle kanske ha närmat sig samma fråga genom att mäta kroppsliga reaktioner vid cancer, eller genom att använda frågeformulär och skalor som skulle spegla patienternas psykologiska reaktioner.

Metoderna har olika användningsområden. Liksom det kvantitativa perspektivet syftar det kvalitativa till att förklara vad som sker. Skillnaden är att kvalitativa undersökningar är mer inriktade på att fördjupa förståelsen och mindre på att finna orsaker. De ger ofta upphov till nya hypoteser som i sin tur kan prövas med kvantitativa metoder.

– Den här delen av den kliniska medicinen närmar sig de samhällsvetenskapliga disciplinerna som har en mycket längre och solidare erfarenhet av hur man vetenskapligt ska betrakta och bearbeta kvalitativa iakttagelser, säger professor Lars Werkö, tidigare ordförande i SBU:s styrelse.

– Långt innan begreppet evidence-based medicine (EBM) myntades pläderade epidemiologen Alvan Feinstein för att klinisk medicin måste införa ett system att klassificera kvalitativa iakttagelser så att de kan bearbetas systematiskt och vetenskapligt.

– I samband med kritiska diskussioner om EBM har han än en gång betonat vikten av att försvara den kliniska iakttagelseförmågan.

Kliniskt relevant

– Den kliniska medicinen får inte bli beroende av statistiska spetsfundigheter, understryker Lars Werkö.

– Bedömningen av vad som är kliniskt relevant kan inte enbart bygga på vad som är statistiskt signifikant.

En liknande inställning har framförts av den nye ledaren för forskningen i brittisk sjukvård, professor John Swales.

Swales framhåller att det i slutändan måste vara vårdgivaren själv som, inför en patient med ett problem, fattar ett så väl underbyggt beslut som möjligt på basis av sin samlade erfarenhet.

Erfarenheten innefattar både kliniska iakttagelser och resultat av randomiserade studier.

– Framstegen inom databehandlingen har gjort det möjligt att utnyttja stora siffermaterial på ett sätt som inte var tänkbart tidigare, säger Lars Werkö.

Statistiker och epidemiologer har fått ett övertag, som vi kan avläsa i floden av metaanalyser som fyller de medicinska tidskrifterna.

– Men även dessa metoder kan missbrukas. Det är på tiden att de kliniskt verksamma forskarna, de som är intresserade av patientorienterad forskning, ser upp och slår vakt om sin speciella kunskap - den att bedöma kliniska fenomen. Och sin färdighet, den att fatta livsavgörande beslut på ofullständig information.

Vad är en bra kvalitativ studie?

Exempel på kriterier:

• Ämnet eller frågan specificeras.
• Uppläggningen av studien är adekvat i förhållande till ämnet/frågan.
• Forskningsmetoden är beskriven och underbyggd.
• Undersökta personer och situationer beskrivs.
• Adekvat insamling och analys av data görs.
• Tolkning och slutsatser överensstämmer med analysen av data.

Författaranvisningar i tidskriften Evidence-Based Nursing, BMJ Publishing Group, 1998.

Granska hela resonemang – inte bara siffrorna

Resonemang om medicinska metoder som ytligt sett är övertygande är ofta dåligt underbyggda. Att gå igenom argumenten systematiskt för att beskriva och värdera dem är en övning i kritiskt tänkande.

Ett viktigt led i utvärdering är att granska om vetenskapliga studier är upplagda på rätt sätt och noggrant genomförda och om de statistiska bearbetningarna är rättvisande (se Vetenskap & praxis nr 4/97).

Men forskningen handlar inte enbart om att mäta i siffror, utan också om att tolka och beskriva i ord. Det gäller i synnerhet kvalitativ forskning och medicinska debattinlägg om olika metoder men också de resonerande avsnitten i kvantitativa studier.

Här krävs det att läsaren är vaksam på följdriktigheten i resonemangen och granskar beviskraften i författarens argument.

Beskriva och värdera

En vanlig metod att granska argument kallas argumentationsanalys. Texten analyseras i två steg: ett beskrivande och ett värderande.

Folke Tersman, forskare vid filosofiska institutionen, Stockholms universitet, och författare till en lärobok i argumentationsanalys beskriver metoden.

– I det första steget klarlägger läsaren vilka påståenden som förs fram i texten, och i det andra bedöms hållbarheten och relevansen i olika bakomliggande antaganden.

Ett exempel: i en artikel i Läkartidningen anser en expert att hela den manliga befolkningen bör genomgå testet X, eftersom det leder till tidig upptäckt av prostatatumörer. Experten refererar bland annat till en studie som visar att undersökningen är mycket träffsäker.

– Det första momentet är då att ringa in den grundläggande tes som författaren driver, den position som författaren försvarar. Huvudtesen att alla män bör kallas till undersökningen X.

– Nästa steg är att precisera tesen, att formulera den så klart att den går att skilja från andra, alternativa teser. Redan här avslöjas kanske viktiga oklarheter.

I exemplet med prostatatumörer bör läsaren fråga sig om författaren har angett vilka åldersgrupper som avses. Det kan också vara viktigt att undersöka hur författaren preciserar begreppet tumör – ingår till exempel även de godartade formerna?

– Sedan avgränsar läsaren de viktigaste argumenten som författaren presenterar för tesen, fortsätter Folke Tersman.

I exemplet anger författaren att testet upptäcker tumörer tidigt i förloppet.

– Nu ska de underliggande antagandena bakom argumenten analyseras. Antagandena kallas premisser.

Exempel på premisser i vårt exempel är 1) att tidig upptäckt ger ökad livslängd, och 2) att den effekten är önskvärd.

Värdera premisserna

– När premisserna är klarlagda återstår att värdera dem - något som givetvis kräver kunskaper i ämnet – och ta ställning till om argumentet kan accepteras. Slutligen görs en bedömning om tesen ska accepteras eller avfärdas. Självklart finns det subjektiva inslag i den bedömningen.

Varje premiss granskas i tur och ordning. Även om granskningen visar att ett argument är svagt, så kan det finnas andra som är övertygande. Ett enda svagt argument är således inte skäl nog för att ta avstånd från tesen.

Läsaren tar ställning till två aspekter: dels påståendets hållbarhet, dels dess relevans, berättar Folke Tersman.

– Ett argument måste vara både hållbart och relevant för att ha beviskraft. Argumentets relevans har med dess logiska koppling till tesen att göra.

– Hållbarheten beror på i vad mån det finns goda grunder, till exempel ett tillförlitligt vetenskapligt underlag, för att påståendet är korrekt.

I exemplet med prostataundersökningen skulle nog de flesta hålla med om att ökad livslängd är något önskvärt, åtminstone om livskvaliteten är acceptabel. Men hur tar man ställning till hållbarheten i antagandet att ökad livslängd är önskvärt?

Ett sätt är att fundera över om det stämmer överens med andra värderingar som är allmänt accepterade, till exempel grundläggande moraliska principer, och om strävan att förlänga livet leder till önskvärda konsekvenser. Om så är fallet kan denna premiss accepteras.

Svagt argument

Premissen att tidig upptäckt ger ökad livslängd är däremot inte hållbar. Det finns studier som visar att enbart observation är lika bra. Således är argumentet svagt och tesen att alla män bör kallas till undersökning kan avfärdas.

– Kritisk granskning av resonemang som ytligt sett verkar övertygande kan avslöja viktiga brister, säger Folke Tersman. Om de påstådda effekterna av en åtgärd till exempel är extremt önskvärda, glömmer vi lätt att de kanske saknar vetenskaplig grund.

– Även det omvända gäller – bakom extremt hållbara och vetenskapligt säkerställda påståenden kan det dölja sig kontroversiella etiska aspekter.

Håller resonemanget?

1. Klarlägg huvudtesen.
2. Precisera, definiera och avgränsa tesen.
3. Vaska fram de huvudsakliga argument som anförs.
4. Undersök vilka grundläggande antaganden som ligger bakom varje argument. Det kan vara värderingar eller påstådda fakta.
5. Bedöm varje antagandes hållbarhet (sannolikhet, till exempel på basis av forskningsresultat) och relevans för tesen.
6. Acceptera eller avfärda argumenten och väg samman.
7. Acceptera eller avfärda tesen.