Varken sjuk eller frisk

Resonemangen om friskt och sjukt förenklas alltför ofta. Patienter antas tillhöra en av två kategorier – de som har drabbats av sjukdom eller de som inte har drabbats.

Men den kliniska forskningen påminner om att gränserna inte är så tydliga - att det finns många nyanser mellan friskt och sjukt. Det handlar sällan om två kategorier, utan om en glidande skala. Och vad sjukvården bör betrakta som normalt är inte självklart.

– Det finns åtminstone fyra eller fem olika definitioner av begreppet "normal", och det kan spela en oerhörd roll vilken man väljer, säger professor Kurt Svärdsudd, epidemiolog vid Uppsala universitet.

– Den första definitionen är statistisk och används av praktiska skäl ofta för labvärden. Man bestämmer sig för att de mittersta 95 procenten av mätvärdena på en klockformad Gauss-kurva är normala.

– Det är naturligtvis en helt godtycklig gräns som inte har något med biologi att göra, säger Kurt Svärdsudd. Och det är bara vissa sjukdomar eller mätvärden som är fördelade enligt Gauss-kurvan. Fördelningen kan också ha två "pucklar" eller vara asymmetrisk.

Bygger på utsikter

– Den andra definitionen är prognostisk och bygger på forskarnas observationer av de medicinska framtidsutsikterna.

– De värden som utan behandling är förenade med de bästa utsikterna att klara sig undan vissa symtom räknas som normala. Det kan vara de lägsta värdena, de högsta, både de lägsta och de högsta, eller de mellersta.

– Den tredje definitionen är terapeutisk. Den används till exempel vid hälsoundersökningar och när man bedömer blodtrycksnivåer och innebär att de fall där medicinsk behandling har visats göra mer nytta än skada, kallas normala.

Bygger på åsikter

– Används den färde, operationella definitionen av vad som är normalt, bestämmer man sig helt enkelt för en gräns som verkar rimlig. Gränsen mellan sjukt och friskt bygger här på experters åsikter och konsensus, snarare än på klinisk forskning.

Den femte definitionen som Kurt Svärdsudd tar upp är den kliniska.

– Den innebär att man tar hänsyn till samtidig förekomst av andra avvikelser. När det gäller blodtryck, kallar man enligt den kliniska definitionen ett tryck för normalt så länge det inte finns några organförändringar.

Alla dessa definitioner av "normalt" och "onormalt" förekommer samtidigt, eftersom syftet med dem är olika. Den statistiska definitionen används till exempel när man inte vet vilken betydelse en viss nivå har för patientens prognos. Man inser lätt att många människor hamnar i gråzonen mellan friskt och sjukt.

Glidande skala

– Problemet är att vi läkare lär oss se allt i svartvitt – frisk eller sjuk. I själva verket är det oftast en glidande skala och vi tvingas till gränsdragning.

Kurt Svärdsudd har deltagit i SBU:s projekt om behandling av lätt till måttligt förhöjt blodtryck.

– När det gäller blodtryck tycks den terapeutiska definitionen vara bäst. Den tar hänsyn inte bara till risk, utan också till våra möjligheter att påverka förloppet. Och det är det viktigaste i kliniskt vardagsarbete.

– Just när blodtrycket ligger på gränsen till vad som är motiverat att behandla är det särskilt viktigt att utreda och ta hänsyn till patientens övriga riskfaktorer, till exempel rökning, tidigare hjärtinfarkt, kärlkramp eller fönstertittarsjuka.

I gråzonen mellan friskt och sjukt måste helhetsbilden få bli avgörande.