Var finns bevisen? Så söker SBU litteraturen

En hörnsten i SBU:s projekt är att samla alla relevanta fakta. Forskningsresultat söks i den omfattande vetenskapliga litteraturen.

Hur finner SBU det väsentliga i det enorma utbudet av vetenskapliga rapporter och tidskrifter?

Det kan tyckas vara som att leta efter en nål i en höstack. Som tur är finns det hjälpmedel, det vill säga bibliografiska databaser, svarar Viveka Alton på SBU, expert på informationssökning.

Några av databaserna går numera att komma åt gratis via Internet, till exempel Medline, DARE och HealthStar. Men det gäller att kunna använda sökverktygen effektivt.

Höga krav

SBU har mycket höga krav på att fånga upp alla viktiga forskningsresultat. Det är en tidsödande uppgift så det gäller att söka rationellt och systematiskt, till exempel att ställa sin fråga på rätt sätt och att leta i de relevanta databaserna.

Innan vi börjar söka måste vi formulera en specifik och otvetydig fråga, avgöra hur gamla arbeten som ska ingå och på vilka språk samt vilka typer av studier som är intressanta. Är det randomiserade studier, kohortstudier, uppföljningsstudier, prospektiva studier eller översiktsartiklar?

För att kunna göra sådana avgränsningar behövs det ofta en förstudie.

Jag börjar med en första provsökning i Medline. Det ger en uppfattning om hur mycket som har publicerats och vilka avgränsningar som är lämpliga, berättar Viveka Alton.

Inte heltäckande

Medline produceras av amerikanska National Library of Medicine och innehåller uppgifter om dokument som är publicerade från och med år 1966 ­ mer än 30 års material. Den omfattar drygt 9 miljoner referenser – enbart tidskriftsartiklar. De kommer från 3 900 noggrant utvalda tidskrifter från hela världen.

Ändå är Medline inte heltäckande. Vissa tidskrifter ingår inte och inte heller studier som enbart presenteras vid konferenser, i rapporter, böcker eller bokkapitel.

En del välgjorda studier blir aldrig publicerade i tidskrifter. Det kan till exempel bero på att författarna inte har haft tid eller att de själva, eller tidskriftsredaktören har ansett att resultaten inte varit tillräckligt intressanta.

Ett register som underlättar sökandet efter kontrollerade studier utanför Medline är The Cochrane Controlled Trials Register, CCTR.

Det är en internationell förteckning som också innefattar undersökningar som enbart har presenterats vid konferenser.

Personliga kontakter

I vissa fall finns det anledning att dessutom göra manuella sökningar i vissa tidskrifter och i rapporter. Personliga kontakter med experter inom området ger också information om vad som är på väg eller nyligen publicerat.

Det tar alltid tid innan materialet blir tillgängligt i databaserna, förklarar Viveka Alton.

Svenska täcks inte

Medline har fler begränsningar. De flesta artiklarna är skrivna på engelska, bara 14 procent på andra språk.

För svenska dokument, som inte täcks av Medline, finns databasen Swemed som produceras av Karolinska institutet. I den kan man också hitta svenska och norska medicinska avhandlingar.

Andra, icke-engelskspråkiga dokument kan finnas i databasen EmBase.

Sökning i andra databaser kan fånga upp ännu fler dokument – till exempel akademiska avhandlingar, resultat som har presenterats vid konferenser, i böcker och rapporter.

För vissa ämnesområden finns dessutom särskilda databaser, exempelvis PsycInfo för psykiatri och psykologi, och databasen Cinahl för omvårdnadsforskning.

Komplement till Medline

Viveka Alton poängterar att det lönar sig att noggrant titta igenom referenslistorna i de relevanta artiklar som man har funnit.

Somliga hävdar att det skulle räcka som komplement till Medline, och att det ersätter ytterligare sökningar i exempelvis EmBase.

Experterna på informationssökning har inte sällan olika tillvägagångssätt. Det finns nämligen ingen vedertaget \"bästa\" sökstrategi som hittar alla dokument som är relevanta för en viss fråga.

Det gäller att göra sökningen lagom bred, och vara så heltäckande som möjligt men samtidigt slippa ovidkommande studier. Det är en balansgång.

I systematiska litteraturöversikter bör sökstrategin redovisas så att läsaren kan bedöma om någon viktig källa har förbisetts.

Ibland granskar jag rapporter från SBU:s systerorganisationer för att se vilka databaser som har använts. Oftast går de flesta dokumenten att finna i Medline, förutsatt att man söker på rätt sätt.

Medline välstrukturerad

Medline ger som regel bra sökresultat. Det beror framför allt på att databasen har ett välstrukturerat system av nyckelord, så kallade MeSH, Medical Subject Headings.
Nyckelorden är ordnade hierarkiskt, i över- och undergrupper. Om de används korrekt kan man hitta relevant material snabbt och effektivt.

En annan fördel med Medline är att det finns speciella nyckelord för typen av dokument och studiedesign. Det är till exempel lätt att finna randomiserade kontrollerade studier.

Men vissa urval måste göras manuellt. Det gäller bland annat antalet försökspersoner och uppföljningstiden.

Datorn är bra, men den klarar inte allt.

Viktiga databaser

MEDLINE – innehåller referenser från 3 900 medicinska tidskrifter från hela världen, publicerade sedan 1966.
CANCERLIT – referenser till litteratur om tumörsjukdomar, med artiklar publicerade från år 1963 och framåt.
CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health) – omvårdnadsforskning rapporterad sedan 1982.
CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews and Protocols) – systematiska litteraturöversikter rörande vårdåtgärder. Översikterna har genomförts av Cochrane Collaboration.
EMBASE – referenser till litteratur publicerad sedan 1974 i 3 500 biomedicinska och farmakologiska tidskrifter. En stor del av innehållet härrör från andra delar av världen än USA.
HEALTHSTAR – litteratur från hela världen om administrativa aspekter på hälso- och sjukvården samt om utvärdering av medicinska teknologier, publicerad sedan 1979.
PSYCINFO (PSYCLIT) – psykiatrisk och psykologisk litteratur från hela världen, publicerad sedan 1967.
SCISEARCH – 4 500 vetenskapliga och tekniska tidskrifter från hela världen, refererade sedan 1974. Ger även tillgång till referenslistan till de artiklar som identifierats.
SPRILINE – referenser till litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet sedan 1983. Produceras av Spri i Stockholm.
SWEMED – referenser till medicinsk litteratur, inklusive avhandlingar, publicerad i Sverige och Norge sedan 1982. Produceras vid Karolinska institutet i Stockholm.
DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) – katalog över systematiska litteraturöversikter från olika medicinska områden, främst behandlingsmetoder men även organisatoriska aspekter. Presenteras med strukturerad sammanfattning och bedömning av kvaliteten på arbetet. Innehåller även sammanfattningar av översiktsartiklar från tidskrifterna ACP Journal Club och Evidence-Based Medicine.
NEED (National Health Services Economic Evaluation Database) – sammanfattningar av ekonomiska utvärderingar av medicinska metoder presenteras samt bedömning av kvaliteten på arbetet.

Sökning och granskning ingår i sjuksköterskeutbildning

Litteratursökning och granskning av internationella vetenskapliga artiklar ingår i sjuksköterskeutbildningen, säger Margareta Sköld, högskoleadjunkt vid Vårdhögskolan i Göteborg.

Hon och flera av hennes kolleger i Göteborg reagerade när professor Hans Wigzell, rektor vid Karolinska institutet, i Vetenskap & praxis 1/98 hävdade att sjuksköterskestuderande inte tillräckligt aktivt tar del av internationell vetenskaplig litteratur, och att all vårdutbildning måste innehålla mer träning i litteratursökning och vetenskaplig granskning.

Vi är eniga med Hans Wigzell om att mycket återstår innan man inom hälso- och sjukvården kan göra anspråk på att vara evidensbaserad, säger Margareta Sköld. Men de synpunkter på sjuksköterskeutbildningen som Wigzell framför stämmer inte med verkligheten.

Enligt Margareta Sköld finns sedan 1977, då de medellånga vårdutbildningarna blev högskoleutbildningar, en målmedveten strävan mot ett vetenskapligt förhållningssätt.

Sjuksköterskeutbildningen lyfter fram olika vetenskapliga perspektiv och de studerande tränas i metod. Det innefattar litteratursökning, granskning av vetenskapliga artiklar och avhandlingar, både nationella och internationella. Utbildningen avslutas med en tio poängs uppsats.

Läkarutbildningen framställs som norm för andra vårdutbildningar inom högskolan, och Hans Wigzell ger sken av att de problem som finns där är generella för andra utbildningar.

Den kritiska analysen och det vetenskapliga förhållningssättet måste självklart vidareutvecklas och fördjupas under utbildningen och vara en del av det praktiska professionella patientnära vårdarbetet.

Alla kunskapsområden måste ges möjlighet att utvecklas i sin takt och utifrån sina förutsättningar. Att som student tränas i att kritiskt värdera är viktigt, inte bara i vetenskapliga sammanhang, utan framför allt för att försäkra patienten om en god vårdkvalitet som bygger på \"vetande\". Det är det yttersta målet för verksamheten.

Exempel på sökstrategi: Rutinmässigt Ultraljud under graviditet

Databaser: De flesta sökningarna gjordes i Medline. För etiska och psykologiska aspekter gjordes även sökningar i andra databaser som PsycInfo, Bioethics, Cinahl, Spriline och Swemed. En sökning i EmBase gjordes för att se om ytterligare randomiserade kontrollerade studier kunde finnas. Litteratur om den framtida utvecklingen av ultraljudsundersökningar söktes i Medline, EmBase, Scisearch samt Compendex och Inspec (tekniska databaser).

Övrig sökning: Under projekttiden har tidskrifter och annan nyutkommen litteratur inom området bevakats. Referenslistor i viktiga arbeten har granskats.

Publikationsår: Från 1980-talet för Medline. Varierande för övriga databaser beroende på startår.

Sökord: huvudbegrepp var \"ultrasonography, prenatal\" resp \"ultrasonography\" och \"pregnancy\" samt \"routine\" resp \"screening\". Dessa kombinerades sedan med sökord för: randomiserade kontrollerade studier, missbildningar, säkerhetsaspekter, datering, tillväxthämning, etik, psykologiska aspekter, kostnadsaspekter respektive barnmedicinska aspekter. Kompletterande sökningar gjordes efter hand om ultraljudsundersökning och graviditet samt följande specifika områden: diagnostic errors, placenta praevia, nuchal translucency, plexus choroideus samt andra markörer för kromosomavvikelser.

Språk: Alla språk innefattades i sökningen.

Kvalitetskontroll: Sökningsresultatet jämfördes med andra översikter och medicinska utvärderingar på området.