Vanans makt i vården

Ibland finns det rationella skäl att vänta med förändringar. Metoder som är bevisat effektiva men som kan ha allvarliga biverkningar kan till exempel behöva införas under särskilt kontrollerade former. Etablerade men föråldrade rutiner kan behöva bibehållas tills det finns organisatoriska och  ekonomiska förutsättningar att ändra praxis.

Går ofta trögt

Men historien visar att det ofta går för trögt att tillämpa ett vetenskapligt synsätt i vården – både när ineffektiva obevisade metoder ska överges och när nya och effektiva metoder ska tas i bruk. Många gånger blir patienterna lidande. Exempelvis tog det påfallande lång tid ^{1, 2} innan vården tog till sig de vetenskapliga beläggen för att acetylsalicylsyra kan förhindra exempelvis hjärtinfarkt och slaganfall hos personer som löper hög risk för blodpropp i artärerna.³

Sängläge vid infarkt

Ett annat exempel gäller föreställningen att det krävs tre till fyra veckors sängläge efter akut hjärtinfarkt. Den rutinen levde kvar till slutet av 1960-talet. På den tiden ansågs det självklart att den skadade hjärtmuskeln måste vila - patienten skulle stanna i sängen. När man väl undersökte frågan systematiskt visade det sig att de flesta infarktpatienter kan komma upp efter bara ett dygn eller två och lämna sjukhuset efter ungefär en vecka. Då undviks samtidigt skadliga följder av inaktivitet, till exempel risken för blodpropp.

Vila vid ryggont

Under många år var det lika givet att akuta smärtor i ländryggen går över snabbast om man ligger stilla i sängen och vilar. Detta var den dominerande behandlingsprincipen till långt in på 1980-talet. Uppfattningen kan härledas till ett diktat från 1800- talet, som innebär att när någonting har skadats, slitits sönder eller brutits så måste man vila.⁴

Som SBU-rapporten Ont i ryggen, ont i nacken visar, finns det starka belägg för att sådan behandling är ineffektiv eller till och med skadlig.⁵

Syrahämmare

Magbesvär i övre delen av buken, som trots noggrann utredning inte har någon påvisbar orsak, kallas funktionell dyspepsi. Många gånger ordineras magsårsmediciner som H2- receptorblockerare och protonpumpshämmare – trots att  medlens effekt vid funktionell dyspepsi utan halsbränna inte är vetenskapligt styrkt.⁶

Kostnaden för förskrivningen av sådana läkemedel vid funktionell dyspepsi uppgår till ungefär 500 miljoner kronor om året.

Hjärtinfarkt

Analyser som har gjorts i efterhand visar att man skulle ha kunnat rädda liv, hindra onödigt lidande och hushålla bättre med resurserna om forskningsresultat hade tagits till vara på ett systematiskt sätt i vården. Ett exempel är blodproppslösande behandling (trombolys) vid akut hjärtinfarkt. Från mitten av 1950-talet till början av 1980-talet gjordes över 20 kliniska prövningar av behandlingsmetoden. Ingen av undersökningarna var tillräckligt stor för att enskilt visa någon övertygande positiv effekt. Vården avvaktade eftersom behandlingen också kunde ge allvarliga biverkningar. Men när forskare till slut analyserade alla de tidigare resultaten konstaterades att en statistiskt signifikant effekt skulle ha kunnat avläsas mer än 20 år tidigare, om man hade vägt samman studierna i en så kallad metaanalys. Om rutinmässig trombolysbehandling hade införts när det fanns tydlig evidens så skulle hundratusentals liv ha kunnat räddas.⁷

Ett liknande exempel rör så kallade betablockerande läkemedel efter hjärtinfarkt. Under åren 1967-97 genomfördes över 30 studier av skyddseffekten av läkemedel med betablockerande effekt för patienter som hade haft infarkt. Men enligt senare analyser kunde slutsatsen att sådan behandling minskar dödligheten med 20 procent ha dragits redan 1981 om man hade utnyttjat befintliga forskningsresultat.⁸

Detta hade krävt en kumulativ metaanalys och någon sådan gjordes inte. I stället genomfördes ytterligare studier på sammanlagt 15 000 patienter innan man kom fram till samma resultat.

Hjälp till rökstopp

Inte ens hälften av allmänläkarna ställer frågan "Röker du?" till patienter utan symtom kopplade till rökning. Drygt hälften av sjuksköterskorna i öppenvård och över 80 procent i slutenvård ger aldrig aktivt tobaksslutarstöd till patienter. Ändå finns det vetenskapligt stöd för att kort strukturerad rådgivning plus rekommendation att använda nikotinersättningsmedel är jämförelsevis effektivt. Insatsen är kostnadseffektiv när den införs som rutin, den kan rädda liv och borde användas mer inom primärvård och tandvård.⁹

Frågor om alkohol

I fråga om behandling av alkoholproblem har strukturerade psykosociala behandlingsmetoder, eventuellt tillsammans med läkemedel, i vetenskapliga undersökningar visats vara effektiva.¹⁰

Men det är inte de bästa metoderna som används. Det saknas vetenskapligt stöd för flera av de metoder som används i svensk missbruksvård i dag – i vissa fall finns det till och med vetenskapliga belägg för att de är ineffektiva. Det är alltid lätt att vara efterklok – även när man reflekterar över medicinens historia. Men syftet med att titta bakåt och belysa glappet mellan vetenskap och praxis är inte att döma – utan att lära. Historien blir meningsfull om vi försöker lära av misstagen.

Jörgen Malmquist
med.dr, frilansskribent

Litteratur

1. Ellerbeck EF et al. Quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction. A four-state pilot study from the Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1995;273:1509-14.
2. Aspirin and myocardial infarction. University of York: Effectiveness Matters, vol 1. nr 1, april 1995.
3. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised controlled trials of antiplatelet therapy. Brit Med J 1994;308:81-106.
4. Allan DB,Waddell G. An historical perspective on low back pain and disability. Acta Orthop Scand 1989;60:1-23. Suppl 234.
5. Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU-rapport nr 145. Stockholm, SBU: 2000.
6. Ont i magen. Metoder för diagnos och behandling av dyspepsi. SBU-rapport nr 150. Stockholm: SBU, 2000.
7. Collins R, MacMahon S. Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity, I: clinical trials. Lancet 2001;357:373-80.
8. Lau J et al. Cumulative meta-analysis of therapeutic trials for myocardial infarction. New Engl J Med 1992;327:248-54.
9. Metoder för rökavvänjning. SBU-rapport nr 138. Stockholm: SBU, 1998.
10. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. SBU-rapport nr 156. Stockholm: SBU, 2001.