Vad ska resurserna räcka till?

– Den hetaste potatisen, som ingen vill ta i, är vad vården inte ska göra och vilka åtgärder som det allmänna inte ska stå för. Alla säger att de måste prioritera, men många glömmer att det handlar om att välja – och därmed också om att avstå. 

– Resurserna är ju begränsade, och det tragiska i dag är att vi skjuter upp diskussionerna om prioriteringar tills det blir akut. På vägen dit har vi missat chansen att göra medvetna, välgrundade val så att resurserna används där de behövs mest. Det säger Per Carlsson, chef för Prioriteringscentrum i Linköping, ledamot av SBU:s Alertråd och Läkemedelsförmånsnämnden. 

– I sjukvården fattas hela tiden mängder av prioriteringsbeslut som leder till ny verksamhet men också till ransonering av vård. Varje beslut om att satsa på en ny behandling eller ny apparatur – eller hålla kvar vid det gamla – får följder både för människors hälsa och för vårdens ekonomi, som ju hänger ihop.   

Otydlig grund

– Som regel är det otydligt för alla, utom möjligen beslutsfattaren själv, på vilken grund som beslutet har fattats. Prioriteringarna sker omedvetet, osystematiskt. Men vilka alternativ tävlade egentligen mot varandra? Varför valde vi att satsa så här – inte så där?

– Visst finns det lovande exempel på öppen prioritering, till exempel Läkemedelsförmånsnämndens subventionsbeslut och Socialstyrelsens rangordning av åtgärder i nationella riktlinjer. Men de flesta prioriteringar är dolda och osystematiska.  

Förtroende

Per Carlsson anser att prioriteringarna måste bli öppna om vården ska kunna fördela sina resurser rättvist och effektivt, och om befolkningen ska ha förtroende för vården. Olika alternativ måste diskuteras öppet så att besluten känns rimliga och rättfärdiga.

– Ett sätt att pröva om ett beslut är rättvist är att bjuda in till debatt. Processen blir jobbigare, eftersom fler kan vara med och ifrågasätta. Samtidigt får besluten större legitimitet.

– I all prioritering värd namnet blir alternativen tydliga – du väger dem mot varandra. Du avstår från något för att ha råd med något annat, och du kan ange motiven. Du vet att du alltid har råd med det viktigaste. Detta gäller beslut på alla nivåer i vården. Men att öppet avstå från några medicinska möjligheter – att ransonera sjukvård – är en brännande fråga, och i dag har man på sin höjd börjat fingra på den, menar Per Carlsson. Han påminner om det kritiserade första försöket till öppna politiska prioriteringar i landstinget Östergötland år 2003. Där tog man fram prioriteringslistor och gav exempel på vad vården skulle avstå från vid resursbrist.  

– Det folkliga motstånd som medierna skildrade gav många andra politiker kalla fötter. De som ledde arbetet i Östergötland har vittnat om misstag i processen, men de är fortfarande övertygande om att de har slagit in på rätt väg.  

Bättre samspel

Själv har Per Carlsson dragit slutsatsen att öppna prioriteringar kräver tydliga roller och bättre samspel mellan politiker och vårdföreträdare. 

– Politikerna ska sätta övergripande mål, fastställa ekonomiska ramar och fördela resurser till olika verksamhetsområden. Men de allra flesta prioriteringar ska göras av sjukvårdspersonal. 

– Undantag är när sjukvårdspersonalen behöver förankra sina värderingar på något sätt. Politiker behöver delta i principiella beslut som har ”politisk dimension” och som kan få stora konsekvenser – till exempel om man vill införa screeningprogram eller börja ta betalt för en åtgärd som hittills har varit kostnadsfri för patienten.  

Relevanta fakta

Komplicerade frågor kan inte besvaras direkt utan måste prövas i offentlig debatt. Det måste också finnas fungerande system som kan ge beslutsfattarna relevanta fakta, poängterar Per Carlsson. 

Här får han medhåll av SBU:s chef, professor Måns Rosén, som menar att debatten måste ta avstamp i forskningsresultat om nyttan med olika åtgärder.

– All diskussion om prioriteringar måste börja med frågan: ”Vad vet vi om nyttan och riskerna?” Nästa fråga måste vara: ”Vad kostar det?” och sedan ”Är det här värt pengarna, jämfört med andra vårdinsatser?”, säger Måns Rosén.

– Människors krav och förväntningar på sjukvården växer i takt med de tekniska möjligheterna, och i samma takt ökar efterfrågan på vetenskapliga beslutsunderlag. Prioriteringsfrågorna blir allt mer akuta eftersom gapet mellan vad som är medicinskt möjligt och vad som är ekonomiskt genomförbart hela tiden ökar. 

– Andelen äldre som överlever trots behandlingskrävande kroniska sjukdomar ökar hela tiden, fortsätter Måns Rosén. Exempelvis ökade femårsöverlevnaden för hjärtinfarktpatienter från 30 procent år 1987 till 44 procent år 1999. Cancerpatienter lever sju år längre i dag än på 1960-talet. Det är viktiga framgångar som ställer nya krav på vården. 

Slöseri förekommer

Samtidigt som vården får allt större problem med att möta nya krav på effektiv men kostsam behandling, förekommer resursslöseri och ineffektiva behandlingsmetoder. 

 – Oavsett hur politikerna väljer att hantera de ökade behoven och förväntningarna, är det helt klart att vården inte längre har råd med ineffektiva eller verkningslösa metoder.  Den typen av insatser är de första vi borde välja bort, och det är fortfarande gott om dem, säger Måns Rosén. [RL] 

Lästips

Vårdens alltför svåra val? Kartläggning av prioriteringsarbete och analys av riksdagens principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Linköping: Prioriteringscentrum, 2007. Rapport 2007:2.