Vad är en verklig orsak?

Vårdpersonal och beslutsfattare bryr sig mest om två typer av orsaker – sådana som leder till ohälsa och sådana som leder till hälsa. 

Men vilka faktorer som faktiskt orsakar hälsa och sjukdom kan i praktiken vara svårt att avgöra. Många av de kopplingar som påvisas i observationsstudier är inte orsakssamband.

Exempelvis måste en forskare som studerar sambandet mellan alkohol och cancer förutom att jämföra antalet cancerfall bland hög- respektive lågkonsumenter av alkohol också ta hänsyn till rökvanor. Tobaksrökning är en förväxlingsfaktor, confounder, eftersom det sannolikt finns fler rökare bland högkonsumenter av alkohol och eftersom rökning ökar risken för cancer.

Säkert samband

Att det finns säkra belägg för ett samband mellan alkohol och cancer behöver alltså inte betyda att alkohol orsakar cancer. Forskaren måste ta hänsyn till rökning och alla andra kända förväxlingsfaktorer för att kunna dra en någorlunda hållbar slutsats om orsaksförhållandet.

Problemet är att förväxlingsfaktorer inte alltid är kända. Det bästa sättet att minska inverkan av sådana bakomliggande orsaker är att göra en prövning där deltagarna lottas till två grupper – en försöksgrupp och en kontrollgrupp. I en större randomiserad studie kan man anta att lottningen gör att alla faktorer som påverkar resultatet, utom just den som man vill studera, fördelar sig någorlunda lika mellan grupperna.

Men randomiserade studier är inte alltid möjliga eller lämpliga att genomföra. När det gäller exemplet alkohol och cancer skulle det kräva att man ändrade försöksgruppens alkoholkonsumtion och efter många decennier undersökte om cancer blev mer eller mindre vanligt.

Därför har kliniska forskare länge brottats med frågan om hur man fastställer en orsak, när man inte kan göra ett experiment. Exempelvis beskrev den tyske mikrobiologen Robert Koch redan för mer än hundra år sedan ett antal kriterier för att avgöra om det är en mikroorganism som orsakar en sjukdom. Kochs grundsatser kom att få stor betydelse för bekämpningen av infektionssjukdomar.

I dag kanske lika känd som Koch är den brittiske epidemiologen Sir Austin Bradford Hill. I ett berömt föredrag år 1965 pekade Hill på ett antal aspekter som bör beaktas i frågan om det finns ett orsakssamband.

Överväganden

Hills lista med överväganden, som ofta kallas ”kriterier” trots att Hill själv inte beskrev dem så, har senare utvidgats och kritiserats. Men de pekar ändå på frågor som kan vara värda att ställa när det gäller tolkning av orsakssamband.
Den viktigaste aspekten gäller tid. En orsak föregår ju alltid sin verkan – men i många undersökningar är det svårt att avgöra vilket som egentligen kom först. Detta gäller till exempel i fall–kontrollstudier, det vill säga studier som retrospektivt undersöker om personer som har en viss sjukdom också har exponerats för en misstänkt riskfaktor, jämfört med en frisk kontrollgrupp.

En annan aspekt som Hill framhöll var sambandets styrka. Ju starkare ett samband är, desto mer sannolikt är det att det handlar om ett orsakssamband.

Någon garanti finns dock inte, och han påpekade att även svaga samband förekommer mellan orsak och verkan. Men det är osannolikt att ett starkt samband uppstår enbart som ett resultat av missade förväxlingsfaktorer, mätfel eller urvalsfel. Om detta ska inträffa måste felens inverkan vara minst lika stark som sambandet självt, och det är inte vanligt, hävdade Hill.

Dos och respons

En näraliggande fråga gäller graden av exponering och graden av hälsa, det vill säga det så kallade dos–responsförhållandet. Om det finns ett sådant samband att ju starkare den ena faktorn är, desto mer uttalad blir också den andra faktorn, då kan det finnas ett orsakssamband mellan dem.

Här finns det dock skäl att vara försiktig. Dels kan en förväxlingsfaktor som påverkar båda faktorerna resultera i ett dos–responssamband. Dels är frånvaron av dos– responssamband inget bevis för att det saknas ett orsakssamband. Det kan nämligen vara så att effekten uppstår först över ett visst tröskelvärde hos orsaksfaktorn, som i sambandet mellan alkholkonsumtion och hjärt-kärlsjukdom.

Hill framhöll också att den biologiska rimligheten måste beaktas när man bedömer en misstänkt sjukdomsorsak. Dessutom bör man beakta om det nya sambandet stämmer med – eller motsägs av – befintlig kunskap om sjukdomen.

Om den ena faktorn försvinner när den andra tas bort, ger detta ytterligare stöd för att det kan handla om ett orsakssamband.

Detsamma gäller om sambandet är specifikt för en viss sjukdom, det vill säga om sjukdomen aldrig uppkommer hos personer som saknar den misstänkta orsaksfaktorn. Mot detta kan invändas att en och samma sjukdom kan orsakas på olika sätt, att en viss faktor kan leda till flera olika sjukdomar och att det ibland krävs flera bidragande orsaker för att en sjukdom ska uppstå.

Kliniskt viktig

Frågan om vad som är en sjukdomsorsak är viktig, eftersom den hänger ihop med frågan om effektiv prevention och behandling. Men, som Hill också själv påpekade, det finns en risk med att ständigt kräva fullkomlig visshet inför viktiga beslut som påverkar hälsan. Omvänt finns allvarliga risker med att bortse från vetenskapliga beviskrav – ett betydligt vanligare problem.

Vilka krav som ställs på bevisning måste bero på vilka hälsoeffekter, risker och kostnader som står på spel. De viktigaste vetenskapliga slutsatserna är inte alltid de som är bäst bevisade. [RL]

Lästips

Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58:295-300.

Doll R. Fisher and Bradford Hill: their personal impact. Int J Epidemiol 2003;32:929-31.