Utforska den kliniska forskningens vita fält

Otaliga vetenskapliga artiklar avslutas med ett svepande: ”Det behövs mer forskning för att kunna besvara frågan.” Många gånger har författaren helt enkelt fel – det finns redan tillräckligt med studier för att ge svar. Problemet är i stället att skribenten saknar en samlad bild av resultaten.

I andra fall stämmer påståendet. Det behövs verkligen fler eller bättre studier för att kunna uttala sig om nyttan och riskerna med en åtgärd – annars är det omöjligt att avgöra om den är effektiv, ineffektiv eller till och med skadlig. Då finns det en vetenskaplig kunskapslucka. 

Inte så dystert

Ofta är kunskapsläget visserligen bristfälligt men inte fullt så dystert. Det finns kunskap om vissa effekter men inte om andra. Då föreligger det vad man skulle kunna kalla en kunskapsglipa i forskningen.

För att kunna täppa till både kunskapsluckor och glipor på ett effektivt sätt måste vi förstå varför de finns där. Beror de till exempel på brister i de befintliga studiernas upplägg och kvalitet eller på svårigheter med att över huvud taget bedriva forskning inom ett visst område? Är patientgruppen för liten för att man ska kunna påvisa en statistisk skillnad i effekt? Eller råder det brist på resurser för klinisk forskning?

I Sverige har det gjorts satsningar för att stärka den kliniska forskningen, dels i form av Vetenskapsrådets projektbidrag för att fylla kunskapsluckor, dels i en ny klinisk behandlingsforskningsfond3, 4. 

Betydande slöseri

Samtidigt som det trots allt kan vara svårt att få finansiering för viktiga studier, hävdar flera tongivande forskare att det också förekommer ett betydande slöseri. Många kliniska studier ställer irrelevanta frågor eller utförs på ett metodologiskt felaktigt sätt [1, 2]. ­Andra studier kanske aldrig publiceras på grund av oönskade resultat1. Eller så saknas det en samlad bild av kunskapsläget [1].

Om situationen ska kunna förbättras, krävs det samarbete mellan olika aktörer i den här processen. SBU medverkar i hög grad till de första två stegen: att granska vårdens praxis och den kliniska forskningen och att identifiera kunskapsluckor. Att öronmärka statliga pengar till forskning som kan fylla kunskapsluckor är ett politiskt ansvar. Att se till att den forskning som genomförs är av så pass hög kvalitet att den kan bidra till ny kunskap är forskarnas, de etiska rådens och forskningsfinansiärernas ansvar. När nya kliniska studier publiceras behövs en uppdaterad översikt. Därefter kan landstingen och sjukvårdshuvudmännen fatta beslut om hur de nya kunskaperna ska tillämpas i praktiken för att gagna patienterna, genom ett så kallat ordnat införande eller utmönstring av behandlingsmetoder.

Ett tidigt exempel på sådan samverkan är hanteringen av patienter med hjärnskakning. En SBU-rapport år 2000 visade att det var oklart om det var bättre att övervaka patienter med hjärnskakning på sjukhus eller att undersöka patienterna med datortomografi och sedan skicka hem dem [5]. SBU initierade en randomiserad multicenter­studie där man fann att de två metoderna var jämförbara vad gäller effekt och risk. En uppdatering av rapporten sex år senare visade att datortomografi följt av tidig hemgång var mer kostnadseffektivt än inläggning på sjukhus. Detta minskade antalet vårddagar i Sverige motsvararande drygt 30 miljoner kronor.

Öppen databas

Kunskapsluckorna som SBU identifierar samlas i en öppen databas på SBU:s hemsida. Men frågorna i databasen är inte prioriterade efter angelägenhetsgrad. Detta är nästa steg för att se till att de viktigaste kunskapsluckorna täpps till. Ett land som därvid har kommit långt är Storbritannien. Där finns den oberoende organisationen James Lind Alli­ance (JLA), som hjälper kliniker och patientrepresentanter att tillsammans prioritera bland kunskapsluckorna. Man följer en förutbestämd metod där deltagarna sållar ut de tio viktigaste forskningsfrågorna inom ett specifikt område6.

Patienter deltar

Att just kliniker och patienter arbetar tillsammans är huvudsyftet med JLA. Bakgrunden anges vara att dagens forskning främst styrs av kommersiella och akademiska intressen, men sällan av klinikers och patienters behov.
Patienternas intressen måste bättre tas till vara i nya studier. Detta kan illustreras av forskningen om astma. De utfallsmått som har dominerat i kliniska studier är olika lungfysiologiska mått på luftflödet eller andningskapaciteten [7]. Dessa effektmått är mindre intressanta för patienter med astma eftersom det framför allt är andnöd och ångest som orsakar lidande [7]. Ett annat exempel är reumatoid artrit där forskarna i första hand har studerat smärta, trots att trötthet är det mest påfrestande för många patienter [8].

Att öka patienternas inflytande går helt i linje med SBU:s strategi. Däremot har vi ännu inget strukturerat arbete som liknar JLA:s när det gäller att prioritera kunskapsluckor. Här ser vi goda utvecklingsmöjligheter. För närvarande samarbetar vi med etisk expertis för att ta fram ett etiskt underlag för prioritering av kunskapsluckor.

Förhoppningen är att SBU med detta arbete kan bidra till mer relevant klinisk forskning.

Stella Jacobson, utredare, med dr e-post: jacobson@sbu.se

Referenser

1. Chalmers I, et al. Avoidable waste in the production and reporting of research evidence. Lancet 2009;374:86-89. 
2. Levi R. Ställer forskarna rätt frågor? Vetenskap & praxis 3–4/2010.
3. Ulfendahl M, et al. Det behövs en gemensam svensk finansieringskälla för klinisk forskning. Läkartidningen 2010;107:1281.
4. Rehnqvist N, et al. Sverige (och Europa) behöver en behandlingsforskningsfond! Läkartidningen 2010;107:1087-8.
5. SBU. Hjärnskakning – övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, 2000. SBU-rapport nr 153.
6. Cowan K. The James Lind alliance: tackling treatment uncertainties together. J Ambul Care Manage 2010;33:241-8.
7. SBU. Behandling av astma och KOL. En systematisk litteratur-översikt. Stockholm: SBU, 2000. SBU-rapport nr 151.
8. Kirwan JR, et al. Patient perspective: fatigue as a recommended patient centered outcome measure in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:1174-7.