Uppdrag: förbättra för sjuka äldre

Hur ska vården för gamla sköra människor bli bättre? En som bör ha svar på frågan är Eva Nilsson Bågenholm, nationell äldresamordnare. Hon är sjuksköterska, läkare och sedan 2011 regeringens samordnare för äldrefrågor som har 4,3 miljarder kronor till sitt förfogande för att förbättra läget. Som nationell äldresamordnare har hon tillsammans med experter formulerat mål och satt i gång förbättringsarbete på fem områden. 

Det första området är palliativ vård, ett begrepp som har vidgats till ”vård i livets slut”. Som grund för arbetet finns ett nationellt vårdprogram, ett nationellt kunskapsstöd och ett kvalitetsregister som följer upp hur vården varit – till exempel hur många som dör ensamma eller som har allvarliga trycksår när de dör.

Följa upp

– Ungefär 80 procent av oss kommer att behöva palliativ vård när livet snart ska ta slut, säger Eva Nilsson Bågenholm. En av mina uppgifter har varit att se till att vårdkvaliteten mäts och följs upp.

När vården för en person i livets slutskede ändrar inriktning från bot till lindring ska läkaren ha haft ett samtal med patienten och de närstående, ett så kallat brytpunktssamtal. Läkaren ska ha informerat om att vården nu inriktas på lindring.

– Andra indikatorer på kvalitet är att patientens smärtnivå har skattats med en tillförlitlig och godkänd metod, att det finns en ordination om att vid behov kunna injicera läkemedel mot ångest och att individens munhälsa har bedömts.

Demens

Det andra förbättringsområdet gäller demens. Även här ska kvalitetsregister och ett nationellt vårdprogram användas som verktyg för förbättring. Enligt Eva Nilsson Bågenholm är ett av grundproblemen att alldeles för många inte har fått en specifik diagnos.

– Primärvården måste utreda fler som har nedsatt minnesfunktion, och ställa rätt diagnos tidigare. Då kan man få möjlighet att pröva till exempel läkemedel mot demens, och man kan få tillgång till dagverksamhet eller avlastningsplats så att ens anhöriga kan vila och så att man kan klara sig längre i sitt ordinarie boende.

Viktigt för personer med demens är också att undvika läkemedel mot psykos, som fortfarande använts ofta.

Förebygga

Ett tredje förbättringsområde är insatser för att förebygga fallolyckor, undernäring, trycksår, munhälsoproblem och urininkontinens. Här kommer bland annat SBU-rapporter att ligga till grund för förbättringsarbetet.

– Alla delar hänger ihop och går att åtgärda – är man undernärd ökar risken för fallolyckor, faller man och är undernärd så ökar risken för trycksår. Dålig munhälsa ökar risken för undernäring, och så vidare. Urininkontinens är ett stort problem som minskar livskvaliteten och som bevisligen kan behandlas.

På det fjärde förbättringsområdet för sköra äldre, läkemedel, är målen att minska på vissa olämpliga mediciner, att inte ge antipsykotiska medel som allmänt lugnande utan enbart vid psykos och att ersätta antiinflammatoriska medel av typen NSAID med andra preparat.

– Här måste alla personalgrupper vara med för att det ska bli en förändring. Det räcker inte att läkare förskriver annorlunda; jag tycker att sjuksköterskor och undersköterskor också måste få utbildning om läkemedel.

Sammanhållen

Det femte och sista området inom äldresatsningen är det svåraste: att åstadkomma en sammanhållen vård och omsorg. Här menar Eva Nilsson Bågenholm att det återstår mycket arbete.

– Bristen på samordning är välkänd för alla som har arbetat inom sjukvård och omsorg. Det är fortfarande ett stort problem att ingen håller ihop hela vård- och omsorgskedjan för den här gruppen.

En äldre person med skör hälsa kan sammanlagt ha tiotals olika vård- och omsorgskontakter – hemtjänst, hemsjukvård, primärvård, sjukhus, rehabiliteringspersonal och så vidare.

Bättre strukturer

– Vi har pratat i många år om samverkan mellan landsting och kommuner och mellan primärvård och sluten vård – men oftast brister det. Att till exempel ha en fast vårdkontakt när det behövs är lagstadgat, men det fungerar sällan i praktiken.

– Så en av mina ambitioner har varit att skapa strukturer på tvären: länsvis gemensamma styrgrupper för landstingens och kommunernas vård och omsorg för de mest sjuka äldre, lokala eller regionala handlingsplaner, och utvecklingsledare som ska fungera som ett slags samordnare.

– Det är i alla fall en början, säger hon.

Akuta problem

Men det är långt kvar. Problemen med splittrade insatser för de sjukaste äldre framstår allt tydligare för varje dag, inte minst inom akutsjukvården.

– Akutvården är uppbyggd för personer med en sjukdom i taget som kräver specialiserad vård, säger hon.

– Men många sköra äldre kommer in akut av andra skäl: för att de fått svårt att andas, för att de har en urinvägsinfektion, yrsel, nedsatt allmäntillstånd och har svårt att klara sig hemma – ofta en kombination av symtom.

– De har egentligen inte behov av akutsjukvårdens resurser men har inte fått hjälp i tid.

– Målen som vi mäter är att minska undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar efter senaste utskrivning från sjukhus.

Gemensam journal

Eva Nilsson Bågenholm får frågan om en gemensam patientjournal inte är ett viktigt verktyg i sammanhanget.

– Jo det är angeläget, men det finns både tekniska och juridiska hinder, svarar hon.

– Det är olika lagstiftningar som styr, det går inte att ha en helt gemensam journal eller dokumentation för all personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Läsbar dokumentation för all hälso- och sjukvårdspersonal är något som de flesta landsting och kommuner arbetar med.

Verkligheten för många sköra äldre är att de tvingas åka in och ut för korta sjukhusvistelser samtidigt som akutvården ofta har långa väntetider och sjukhusen kämpar med överbeläggningar.  Vårdtiden på akutsjukhusen är endast några dygn.

Vården måste ge bättre hjälp tidigare, men någon enhetlig nationell lösning har Eva Nilsson Bågenholm inte.

Olika lösningar

– Lösningarna måste nog se olika ut beroende på lokala förutsättningar: utbyggd primärvård – kanske med allmänläkare som gör hembesök – förstärkt hemsjukvård eller öppen specialistvård. I Lidköping har en geriatriker anställts i öppenvård, och i Ljungby tar en mobil allmänläkare hand om hemsjukvårdspatienter. I Uddevalla finns en särskild äldrevårdsavdelning där distriktsläkare kan lägga in patienter direkt så att de slipper akuten.

Bra initiativ

Andra exempel är systemet Multi7 i Västerbotten, mobila närvårdsteam i Skaraborg och kommunprojektet Trygg hemgång i Blekinge, med extra stöd de första veckorna efter hemgång från sjukhus.

– Det finns alltså många bra initiativ i olika landsändar – initiativ som måste följas upp systematiskt.

Gruppen mest sjuka äldre anses omfatta drygt 300 000 personer med omfattande sjukvård och/eller omsorg. Ska dessa kunna tas om hand på ett bättre sätt måste primärvården, sjukhusen och omsorgen inte bara bidra var och en med sin del utan också samverka. Och vällovliga försök att samverka måste utvärderas. [RL]

Lästips

Bättre liv för sjuka äldre. Analysrapport (två delar). Sammanhållen vård och omsorg 2013. SKL 2013.

Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, 2013. SBU-rapport nr 219.

Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, 2013. SBU-rapport nr 221.

Svårläkta sår hos äldre. En systematisk litteraturöversikt. Pågående SBU-projekt med planerad publicering i augusti 2014.