Undersök även baksidan av psykologisk behandling

Psykologiska insatser är ofta en integrerad del av vårdutbudet inom både psykiatrisk och somatisk vård. Dessutom används psykologiska metoder för att främja hälsa och förebygga ohälsa för riskgrupper. 

Det finns redan många välgjorda studier som påvisar effekten av sådana interventioner, vilket framgår av flera rapporter från SBU. I takt med att det vetenskapliga underlaget fortsätter att växa, förbättras möjligheterna att bedöma effekten av dessa åtgärder. Bättre information om både för- och nackdelar med psykologiska metoder kan göra det möjligt att jämföra metoderna med varandra och med andra behandlingsalternativ. Detta kommer att gynna patienterna, eftersom deras möjligheter att göra ett informerat val förbättras.

Även om många studier på området håller hög kvalitet, har de fortfarande en genomgående svaghet: det går oftast inte att utläsa om forskarna har undersökt biverkningar eller oönskade effekter.

Brister i rapporterna

Problemet är förvisso inte unikt för psykologiska metoder. Bristfällig rapportering av biverkningar är ett generellt problem som uppmärksammats inom medicinsk behandlingsforskning.[1,2] År 2004 publicerades en genomgång av rapporteringen av behandlingars säkerhet i 142 slumpmässigt utvalda behandlingsstudier inom psykiatriområdet.[3] Genomgången, som omfattar både läkemedelsbehandling och andra metoder, visar generellt på stora brister. Inte i någon av de 39 studier av icke-farmakologiska metoder som ingick, bedömdes rapporteringen vara adekvat.

Undantagsfall

Vid SBU genomförs nu en genomgång av samtliga randomiserade kontrollerade studier av psykologiska interventioner som publicerades under år 2010. Vi kan i våra preliminära resultat bekräfta bilden av att det endast i undantagsfall går att utläsa om forskarna har undersökt eventuella nackdelar med behandlingen.

Det går inte att avgöra om avsaknaden av information beror på att åtgärden har visats sakna kliniskt betydelsefulla negativa effekter eller på att forskarna inte har undersökt saken. Även om vi skulle förutsätta att negativa effekter har undersökts men inte påvisats, har vi ingen aning om hur noggrant och systematiskt man har gått till väga för att studera detta.

Mer skada än nytta

Men är det värt att lägga forskningsmedel, tid och kraft på sådana frågor? Kan vi inte anta att psykologiska insatser överlag är oskadliga? En översiktsartikel från 2007 talar mot ett sådant antagande.[4]

Författaren, professor Scott Lilienfeld vid Emory University i Georgia, USA, listar psykologiska interventioner som enligt randomiserade studier eller meta-analyser till och med har visat sig göra mer skada än nytta. Bland exemplen finns insatser vid okomplicerade sorgereaktioner, debriefing-samtal i grupp vid ett enstaka tillfälle direkt efter exponering för extremt stressande situationer och så kallad boot-camp (en metod som bygger på disciplinära åtgärder) vid uppförandestörning. Samtliga dessa interventioner verkar öka risken för de symtom som de ska förebygga eller lindra. Lilienfeld betonar att listan inte kan betraktas som fullständig, med tanke på troliga brister i rapporteringen.

Understryker

Anmärkningsvärt är också att flera av de interventioner som nämns vid första anblicken kan förefalla harmlösa. Detta understryker behovet av att uppmärksamma frågan.

Resultat som på detta sätt visar på signifikant försämring efter behandling är dock troligtvis ovanliga. Ett mer sannolikt scenario är att en behandling har negativ effekt för undergrupper av deltagarna. Exempelvis har det inom psykoterapiforskning rapporterats att en mindre andel patienter kan försämras mer än de som inte får behandling, medan andra genomgår tydlig förbättring.[5] Ett sådant mönster kan döljas av de medelvärden som ofta presenteras i behandlingsstudier. Detta problem kan lösas om andelen som blir sämre under behandlingen undersöks, vilket skulle kräva en tydlig definition av klinisk försämring.[6]

Även en bredare kartläggning kan vara motiverad, eftersom det hypotetiskt kan finnas flera oönskade följder: försämring av specifika symtom, nya symtom, motstånd mot att söka annan behandling, negativa effekter för närstående eller rent av fysisk skada.[4] 

Mer skonsamma

Trots att negativa effekter förekommer vid en del psykologiska interventioner, är det sannolikt att sådana insatser ofta snarare är mer skonsamma än de alternativ som står till buds. Om så är fallet, är även detta viktigt att påvisa.

Värdet av att tydligt visa att en behandling inte medför någon betydelsefull risk för individen illustreras av en aktuell, storskalig studie av psykologisk behandling av kroniskt trötthetssyndrom.[7] 

Denna randomiserade studie av 641 deltagare jämför sedvanlig specialistvård med tillägg av antingen kognitiv beteendeterapi (KBT), gradvis ökad fysisk aktivitet (GET) eller så kallad pacing, en metod där patienten lär sig att ransonera med sin begränsade ork. Bakgrunden till undersökningen var att patientföreningar i Storbritannien hade genomfört undersökningar som antydde att GET och KBT kunde vara skadligt, och man rekommenderade därför i stället pacing. Men resultaten av den randomiserade studien tydde på att ingen av de tre tilläggsbehandlingarna ledde till ökad risk för försämring eller allvarliga negativa reaktioner. Såväl KBT som GET ledde till bättre fysisk funktion och mindre utmattning än tillägg av pacing eller endast sedvanlig vård. Sådan information kan bli avgörande för patientens val.

Eftersatt område

Professor David Barlow vid Boston University, USA, har skrivit en exposé över de senaste 40 årens forskning om och kliniska erfarenhet av negativa effekter av psykologisk behandling.5 Han menar att detta forskningsområde är förvånansvärt eftersatt och att det är hög tid att systematiskt samla in kunskap och utveckla nya metoder i detta syfte. Ett ökat fokus på negativa effekter kan på sikt leda till bättre patientinformation, finjustering av interventionerna och bättre individanpassning för att undvika negativa effekter. Det skulle gagna både patienter och kliniska utövare.

Ulf Jonsson, leg psykolog, med dr
utredare SBU
ulf.jonsson@sbu.se

Referenser

1. Pitrou I, et al. Reporting of safety results in published reports of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169:1756-61.
2. Ioannidis JP, et al. Improving safety reporting from randomised trials. Drug Saf 2002;25:77-84
3. Papanikolaou PN, et al. Safety reporting in randomized trials of mental health interventions. Am J Psychiatry 2004;161:1692-97
4. Lilienfeld SO. Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science 2007;2:53-70.
5. Barlow DH. Negative effects from psychological treatments: a perspective. Am Psychol 2010;65:13-20.
6. Devilly GJ, et al. The investigation of exposure and cognitive therapy: comment on Tarrier et al (1999). J Consult Clin Psychol 2001;69:114-16.
7. White PD, et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet 2011;377:823-36.