Ultraljud av gravida används för fosterdiagnostik Rutinmässig undersökning kräver bättre information

När regeringen gav SBU i uppdrag att granska ultraljudsundersökning under graviditet ville man veta vilken medicinsk nytta undersökningen gör, om det finns några risker för mor och barn, och vilka sociala, ekonomiska och etiska konsekvenser man kan räkna med.

SBU:s projektgrupp har arbetat i två år med att samla, granska och väga samman resultaten av all tillgänglig forskning om metoden. Rapporten Rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditet sammanfattar forskningsresultaten.

Korrekt datering

Över 95 procent av alla blivande mödrar i Sverige genomgår undersökningen rutinmässigt. Avsikten är att ta reda på hur långt graviditetens har gått, konstatera om det finns fler än ett foster och bestämma moderkakans läge.
Det krävs en korrekt datering av graviditeten för att kunna fastställa för tidig förlossning och överburen graviditet.

Med ultraljud kan datum för förlossning beräknas exaktare än med enbart kvinnans uppgifter om sista mens. Detta gäller även kvinnor som har regelbunden menstruation och är säkra på vilket datum som den sista blödningen började.

Onödig igångsättning

SBU:s granskning av forskningen visar att dateringen med rutinmässigt ultraljud leder till att färre felaktigt bedöms som överburna och sätts i gång i onödan.
Undersökningen leder också till att färre kvinnor behandlas med medel som hämmar för tidigt värkarbete, men å andra sidan sätts fler förlossningar i gång på grund av misstänkt tillväxtrubbning. Undersökningen har även visats leda till färre besök hos specialistläkare.

Däremot har ingen av de stora jämförande undersökningar som har gjorts kunnat visa att rutinmässig ultraljudsundersökning minskar dödligheten eller sjukligheten hos barnet vid förlossningen eller under nyföddhetsperioden.

Studierna ger dock visst stöd för att färre nyfödda behöver vård på intensivvårdsavdelning.

Rutinmässig ultraljudsundersökning kan också användas för att påvisa skador hos fostret ­ ett slags fosterdiagnostik. Det är dock långt ifrån alla typer av missbildningar som kan ses.

I många länder är fosterdiagnostik ett uttalat syfte med den rutinmässiga undersökningen men inte i Sverige. Ändå granskas fostrets anatomi i nära 80 procent av fallen.

Trots att undersökningen är frivillig, uppfattas den sällan så. Enligt flera svenska studier anser gravida kvinnor att de har fått bristfällig information före ultraljudsundersökningen och att de har upplevt åtgärden som obligatorisk.

Bättre information krävs

Vid de flesta kvinnokliniker i Sverige granskas fosteranatomin i samband med rutinmässig ultraljudsundersökning. Vanligen görs undersökningen vid 16­18 graviditetsveckor. Då kan vissa missbildningar avslöjas hos fostret och föräldrarna kan ställas inför ett etiskt dilemma: att avbryta graviditeten eller fullfölja den. Dilemmat blir ännu svårare genom att ultraljudsundersökningen inte alltid ger säkra besked.

SBU:s styrelse och expertgrupp betonar i sina slutsatser att informationen till de blivande föräldrarna bör förbättras, både vad gäller undersökningens konsekvenser och möjligheten att avstå. Det är särskilt viktigt med tanke på att missbildningar kan upptäckas, antingen därför att man har letat efter dem eller av en slump.

Det är 2–3 procent av alla nyfödda som har en missbildning. Modern har sällan haft symtom under graviditeten.

Viktigt omhändertagande

Besked om missbildning av foster kan medföra en psykisk påfrestning för föräldrarna. Rapporten understryker att det psykologiska omhändertagandet är synnerligen viktigt, liksom den medicinska och sociala uppföljningen.
Om graviditeten fullföljs så kan vetskapen om missbildningar underlätta förberedelser och planering inför omhändertagandet av barn och föräldrar efter förlossningen.

Vissa missbildningar kan behandlas redan i moderlivet. Men det är fortfarande oklart om sådana åtgärder minskar barnens dödlighet eller sjuklighet.

Det förekommer att rutinmässig ultraljudsundersökning ger falskt alarm om missbildning, men det är ytterst sällan.

Tvilling upptäcks tidigare

Tvillinggraviditet innebär en större risk för komplikationer. Rutinmässig ultraljuds- undersökning leder till tidigare upptäckt av tvillingar. Men det finns det inga klara bevis för att de tidigt upptäckta tvillingarna skulle klara sig bättre.
En moderkaka som utvecklas i nedre delen av livmodern, så kallad föreliggande moderkaka, innebär en risk för både moderns och fostrets liv vid förlossningen.

Misstanke om föreliggande moderkaka kan uppstå vid rutinmässig ultraljudsundersökning men är mycket osäker eftersom diagnosen inte kan fastslås så tidigt.

Risken för falska alarm gör det tvivelaktigt om moderkakans läge över huvud taget ska bedömas vid en rutinmässig ultraljudsundersökning, enligt rapporten.

Om fostrets tillväxt hämmas löper det risk att dö eller att överleva med nervskador. Med hjälp av upprepade ultraljudsundersökningar där man skattar fostrets vikt kan tillväxthämning påvisas. Men det behövs fler och bättre studier för att kunna bedöma värdet av ultraljudsundersökning för det ändamålet.

Ingen skadlighet påvisad

Forskarna har sökt efter eventuella skadliga effekter av ultraljud på fostret. Men undersökningen har inte visats påverka vare sig födelsevikt, tillväxt under barnaåren, neurologisk utveckling, språkutveckling eller förekomsten av dyslexi.
Det finns inte heller vetenskapligt stöd för samband mellan ultraljudsundersökning av fostret och cancer i barnaåren.

Rapporten konstaterar också att det saknas vetenskapligt underlag för att kunna avgöra värdet av att upprepa rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditeten.

Etik måste diskuteras

Behovet av nödvändig kompetens och tillgång till särskild sakkunskap för att bedriva ultraljudsscreening under graviditet framhålls också i den nya rapporten. Det är frågor som hänger samman med vilka enheter som ska utföra undersökningarna och bör utredas särskilt.

SBU:s styrelse och expertgrupp rekommenderar att fosterdiagnostik bör vara en rutinmässigt erbjuden del av screeningundersökningarna men att de etiska, organisatoriska och utbildningsmässiga konsekvenserna bör utredas.

De etiska frågorna måste diskuteras av allmänheten när definitiva beslut ska fattas om hur verksamheten bör bedrivas. Det krävs betydande insatser för att få till stånd en sådan diskussion, skriver SBU.

SBU:s slutsatser och förslag till åtgärder

Det finns i dag inga vetenskapliga belägg för att rutinmässiga ultraljudsundersökningar medför en biologisk risk för vare sig mor eller foster.

Det har inte visats att rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditet leder till minskad perinatal dödlighet eller minskad sjuklighet bland nyfödda barn.

Ultraljudsundersökning under graviditet påverkar handläggningen av graviditeten och planeringen inför förlossningen positivt, bland annat genom att den bättre och tidigare än andra metoder kan påvisa om det finns fler än ett foster och kan fastställa en säker graviditetslängd. Det senare leder bland annat till att färre förlossningar sätts i gång på grund av överburenhet.

Rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditeten leder till att fler missbildade foster kan upptäckas.

Fosterdiagnostik i samband med rutinmässig ultraljudsundersökning är i Sverige, i motsats till förhållandet i nästan alla andra europeiska länder, inte en uttalad del av syftet med denna undersökning. Det vetenskapliga underlaget talar för att fosterdiagnostik bör vara en rutinmässigt erbjuden del av screeningverksamheten. De etiska, organisatoriska och utbildningsmässiga konsekvenserna i sammanhanget bör då utredas.

Rutinmässig ultraljudsundersökning är frivillig men uppfattas i dag av många som en obligatorisk del av mödravården. Informationen till de blivande föräldrarna om undersökningens konsekvenser och om möjligheten att avstå från undersökningen bör förbättras, särskilt när fosteranatomin kartläggs. Denna information kan baseras på de fakta som presenteras i denna rapport.

I Sverige organiseras utbildningen i obstetrisk ultraljudsundersökning för läkare och barnmorskor av professionella organisationer. Det finns ett behov av kontinuerlig vidareutbildning för berörd vårdpersonal inom obstetriskt ultraljud samt inom området för psykologiskt stöd vid misstanke om missbildning hos fostret.

Till de organisatoriska frågorna hör även frågor om kompetens, tillgång till särskild sakkunskap och eventuellt behov av en centralisering av fosterdiagnostiken. Detta bör utredas som en följd av denna rapport.

Trots att undersökning med ultraljud under graviditet har bedrivits under lång tid är det vetenskapliga underlaget i vissa avseenden bristfälligt. I rapporten exemplifieras några områden där forskning är mycket angelägen. Det saknas bland annat vetenskapligt underlag för att dra slutsatser om en eller flera rutinmässiga ultraljudsundersökningar under graviditeten är av värde.