Tillit är grunden för vårdens och omsorgens insatser

I boken Tillit som bot skriver socialantropologen Lisbeth Sachs om betydelsen av tillit för så kallade placeboeffekter i medicinen. Hon berättar bland annat om patienten som känner sig mycket bättre av att ha genomgått en EEG-undersökning, och om barnet som med sitt skrubbsår strax slutar gråta när föräldern blåser på det onda.

Placebofenomenet har beskrivits i olika tidsepoker och i skilda delar av världen. Dess verkan tycks variera mellan sjukdomstillstånd och individer. Kliniska forskare har observerat placebo-effekter i översikter av randomiserade läkemedels-studier av exempelvis smärta och illamående. Neurofysiologer har noterat förändringar i hjärnans aktivitet vid blotta anblicken av något eller någon som vi tror är helande.

Den lindring som vården kan åstadkomma beror inte enbart på själva åtgärderna utan också på människors tilltro till dem, menar Lisbeth Sachs. Det gällde för medicin-historiens schamaner, och det gäller för modern vårdpersonal. Hon får medhåll av Marit Karlsson, överläkare inom palliativ vård, universitetslektor och ledamot i Svenska Läkaresällskapets etikdelegation.

– Att skapa en tillitsfull relation med patienterna uppfattar jag som otroligt viktigt i mitt dagliga jobb, säger Marit Karlsson.

– Många patienter som jag träffar är väldigt rädda, osäkra och har en svår situation. Ovanpå en allvarlig grundsjukdom har många en rädsla, till exempel för svår smärta. Ofta handlar det om en överdriven oro och negativ förväntan.

– Men på avdelningen försöker vi förmedla att vi har varit med om det här förr. Vi försöker skapa en positiv förväntan tillsammans med patienten att smärtan är möjlig att lindra och att klara av. Jag uppfattar att det hjälper. Många känner sig tryggare och mår bättre.

– Vi använder ju inte placebo. Men kanske handlar det om samma mekanism – en positiv förväntningseffekt.

Marit Karlsson understryker att den tillit som skapas aldrig får missbrukas. Att till exempel förespegla en dödssjuk person att den kan bli frisk är oförenligt med det etiska kravet på att vården att vara öppen och sanningsenlig.

– Det måste vara realistiska förhoppningar vi ger, till exempel hopp om att nå delmål som faktiskt är möjliga att uppnå. Vi får ju aldrig konstruera eller missbruka ett förtroende genom att ljuga och manipulera – inte ens om vi tror att patienten mår bättre av det.

– Skulle löftena visa sig vara tomma, rasar människors förtroende. Det blir kontraproduktivt.

Tillit har kallats ”samhällets kitt”. Med ett samhällsvetenskapligt perspektiv finns tilliten i ett komplicerat nät av kulturella, sociala och historiska sammanhang.

Vissa forskare som betonar det instrumentella i mänskligt beteende har framfört teorin att vi litar på dem som vi tycker att vi vet tillräckligt om – och då bara i just det avseende som vi känner till. Andra anser att tilliten hänger ihop med en optimistisk grundsyn hos individen. Att människor ska betraktas som goda tills motsatsen har bevisats.

Ytterligare en teori betonar samspelet mellan människor. Vår tillit beror på hur vi väntar oss att andra ska agera när de anförtros något av värde.

Psykoterapiforskare har undersökt hur tillitsfulla, hjälpande relationer, tankemönster och så kallade arbetsallianser kan bidra till terapins effekter. Tilliten mellan klient och terapeut brukar räknas som en så kallad generell faktor, till skillnad från specifika terapimetoder. Inverkan av generella faktorer har diskuterats flitigt såväl i Sverige som utomlands. Många forskare inom socialt arbete menar att relationen med brukaren är ytterst betydelsefull. Liknande erfarenheter har beskrivits av omvårdnadsforskare. Svensk sjuksköterskeförening har pekat på tilliten som ett centralt värde i mötet mellan patient och vårdare och en förutsättning för god omvårdnad.

Tillit är en upplevelse av att andras godhet, ärlighet och skicklighet går att lita på. Detta kan i sin tur kan leda till att makt överförs till en person eller ett system. Förutsättningarna för tillit skapas och vidmakthålls därför inte bara på den individuella nivån utan också på systemnivå. Exempel på sådana förutsättningar kan vara att det finns kontinuitet i kontakterna och säkra system för att hantera känslig information.

Det är rimligt att anta att människors förtroende för systemet som helhet kan ha betydelse även i den individuella kontakten – både för den som söker hjälp och dem som erbjuder den. Men svenska siffror i den internationella befolkningsenkäten Health policy survey tyder enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys på att många svarande inte tycker att hälso- och sjukvårdssystemet fungerar väl i dag. De anger att förtroendet för detta system har sjunkit jämfört med tidigare.

Enligt myndigheten visar också människors upplevelse av information, delaktighet och samordning att det behövs betydande förbättringar. Många upplever att vårdpersonal inte involverat dem så mycket som de önskat i beslut om vård och behandling. Visserligen svarar de ungefär lika ofta som i andra länder att läkare och sjuksköterskor på sjukhus behandlar dem med vänlighet och respekt. Men Sverige får bland de sämsta resultaten när patienter svarar på om vårdpersonal känner till viktig information och deras medicinska historia, tillbringar tillräckligt med tid med dem och förklarar saker på ett sätt som är lätt att förstå.

De flesta professioner inom vård och omsorg tycks vara överens om att den tillitsfulla relationen är central, ibland helt avgörande. Däremot är det långt ifrån självklart hur välfärdssystemen ska organiseras och styras för att främja en sådan kontakt. På senare år har debatten varit intensiv om samspelet mellan uppdragsgivare och verksamheter som vård och socialtjänst. På ett övergripande plan har debatten delvis avspeglat den svåra balansgången mellan tillit och kontroll i den offentliga sektorn.

Samtidigt som strikt kontroll kan leda till att utgifter granskas mer noggrant och att omotiverade kostnader minskar, har många verksamhetsföreträdare betonat att detta inte får ske till priset av en svällande och kostsam administration, byråkratisering och avhumanisering av vård och socialt arbete.

Tillit krävs således även mellan uppdragsgivarna och professionerna. Detta har blivit särskilt tydligt i debatten om styrning till exempel genom new public management. Ännu ett uttryck för detta är den så kallade tillitsdelegation som tillsattes av regeringen år 2016. Direktivet efterlyser ”en tillitsfull styrning” som bygger på ömsesidigt förtroende mellan aktörerna.

Statsvetare har också framfört att social, mellanmänsklig tillit kan vara avgörande för hela samhället. Medborgarnas uppfattning om kvaliteten på de offentliga institutionerna, som vården och omsorgen, kan avgöra om det går att skapa goda levnadsvillkor även i framtiden. Institutionerna agerar på medborgarnas uppdrag enligt ett slags kontrakt. Bryter samhällseliten och institutionernas företrädare kontraktet, till exempel genom att agera oetiskt, skadas tilliten – och därmed försämras förutsättningarna för välfärden.

Våra lagar för vården och socialtjänsten slår fast att verksamheterna ska tillgodose människors trygghet. Texterna framhåller att verksamheten ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Hälso- och sjukvårdslagen betonar dessutom kontinuitet, säkerhet och goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.

Att skapa tillit i sådan verksamhet är ett stort åtagande som kräver inte bara tillräckliga resurser. Det kräver också professionalism, tillförlitlig kunskap om insatser och förhållningssätt och lyhördhet för synpunkter och önskemål från patienter och brukare.

Den tillit som verksamheterna har förtjänat måste förvaltas omsorgsfullt på alla nivåer i vården och socialtjänsten – av patienter, brukare, praktiker och uppdragsgivare. Att bygga upp tar tid. Att rasera kan gå fort.