”Tekniken frestar oss att göra för mycket”

Överdriven diagnostik, behandling och medikalisering av tillvaron är viktiga och allvarliga problem i modern hälso- och sjukvård. Den tekniska utvecklingen tycks vara en viktig pådrivande faktor.

Samtidigt som tekniken ofta är avgörande för vårdens möjligheter att bota och lindra, medför den också utmaningar som vi inte verkar klara. I dag kan hälften av kostnadsökningen för hälso- och sjukvård tillskrivas den tekniska utvecklingen – en betydligt viktigare förklaring än till exempel åldrande befolkningar, ökad efterfrågan, högre inkomster, prisstegringar och ineffektiv organisation.

Vad vi ser i dag är till exempel bilddiagnostik med allt högre upplösning och därmed upptäckt av allt mindre förändringar. Ju noggrannare vi söker, desto fler sådana avvikelser finner vi. Till exempel när det gäller diagnostik av lungemboli har övergången från lungscintigrafi till datortomografi lett till att fler små lungembolier upptäcks – vi hittar fler fall som missades förr. I USA ökade upptäckten av lungembolier med 80 procent från 62,1/100 000 till 112,3/100 000 under de åtta åren mellan 1998 och 2006 – något som kan låta som en framgång. Metodens känslighet har ökat intresset och drivit på diagnostiken ytterligare.

Men den kritiska fråga som måste ställas är: Förbättrar detta också människors hälsa och i så fall till ett rimligt pris? I fallet lungembolier blev effekten att många fler fick oroande besked, och behandlades, med de risker och kostnader som det medför – men befolkningens dödlighet i lungemboli minskade bara i liten utsträckning.*

Utveckling av nya metoder kan också bidra till att allt fler människor stämplas som sjuka. Diagnoser som graviditets-diabetes och prediabetes har ökat dramatiskt som följd av nya teststrategier i kombination med ändrade gränsvärden. Ökad diagnostik kan också leda till behandling av allt lindrigare fall. Till exempel har datortomografi, magnetisk resonanstomografi och ultraljudsledd finnålspunktion av knölar i sköldkörteln ökat upptäckten av små papillära cancrar. Men nyttan av att upptäcka och behandla dessa små tumörer både kan och bör ifrågasättas.

Att börja undersöka allt friskare grupper med en diagnosmetod som brukar ge korrekta svar i en grupp med sämre hälsa försämrar också metodens tillförlitlighet. Även om känsligheten och träffsäkerheten hos en diagnosmetod ökar exempelvis från 0,8 till 0,95, minskar sannolikheten att ett testsvar som tyder på sjukdom faktiskt stämmer från 0,8 till 0,16 om tillståndet förekommer hos 1 på 100 i populationen i stället för hos 1 på 2.

Att en etablerad diagnos upptäcks hos fler människor till följd av förbättrad diagnostik, och att därför färre fall missas, betyder inte heller automatiskt att fler får behandling eller att fler liv räddas. I stället kan det leda till att fler människor stämplas som sjuka och blir oroliga, att diagnoskriterierna vidgas och att vanliga krämpor börjar klassas som sjukdomar – ofta utan att människor vare sig mår bättre eller lever längre.

Teknik kan också förvandlas från ett nyttigt verktyg till att vara lockande på ett irrationellt sätt. När den finns tillgänglig blir den ofta använd, många gånger utan att det finns några belägg för att den är säker, effektiv och värd sitt pris. Avancerad teknik används för att attrahera specialister. Att använda högteknologi förknippas med positiva värden som att hålla hög nivå och hög kvalitet. Det anses positivt att hålla sig i teknikens framkant, och vi tävlar om att ha den senaste utrustningen.

Nya tekniska möjligheter kan ändra vår syn på vad som är sjukligt, vilka diagnoser som ska eftersökas och vad som bör behandlas. Tekniken påverkar ständigt våra värderingar och förväntningar. Men den har ingen egen vilja. Vi måste aktivt ta ansvar för teknikutvecklingen i stället för att betrakta oss själva som dess tjänare. Detta borde räcka som argument för att ställa höga krav på oss själva och varandra när det gäller att ifrågasätta och vetenskapligt utvärdera metodernas nytta, risker och kostnader.

Samtidigt som det är viktigt att stimulera utvecklingen av ny teknologi, är det helt nödvändigt att vara kritisk när den värderas och införs. Vi måste veta att den gör mer nytta än skada och att den är värd sitt pris.

Det borde inte behöva gå så långt att tekniken gör oss sjukare i stället för friskare innan vi börjar ifrågasätta den.

* För en utförligare diskussion om diagnostiken av lungemboli och tänkbara hälsoeffekter, se Wiener et al, 2013.

Bjørn Hofmann, forskare, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Gjøvik, och Centrum för medicinsk etik, Oslo universitet bjorn.hofmann@medisin.uio.no

Referenser

• Hofmann BM. Too much technology. BMJ 2015;350:h705.
• Sorenson C, et al. Medical technology as a key driver of rising health expenditure: disentangling the relationship. Clinicoeconomics and Outcomes Research 2013;5:22334.
• Wiener RS, et al. When a test is too good: how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found. BMJ 2013;347:f3368.
• Cundy T, et al. Gestational diabetes: new criteria may triple the prevalence but effect on outcomes is unclear. BMJ 2014;348:g1567.
• Yudkin JS, et al. The epidemic of prediabetes: the medicine and the politics. BMJ 2014;349:g4485.
• Brito JP, et al. Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours. BMJ 2013;347:f4706.