Steven Linton, medicinsk psykolog Glad, trygg och orädd klarar ryggen bäst

Redan under 1970-talet när Steven i USA, arbetade extra som sjukvårdsbiträde för att betala studierna insåg han att ryggvärk var ett stort och svårförklarligt problem. Det var stora skillnader mellan patienter med likvärdiga skador och behandling - många blev bra medan andra hade det så svårt att de inte kunde återvända till arbetet. Han började då att fundera över de psykologiska faktorernas betydelse och att utnyttja dem för att få bättre behandlingsresultat.

Steven och hans svenska hustru flyttade till Uppsala där han disputerade på en avhandling om psykologiska behandlingstillägg och deras effekt på personer med långvariga ryggbesvär. Det handlade bl a om effekten av avslappningsträning och att få personen att intressera sig för annat än sin smärta.

Mötte motstånd

I början mötte idéerna visst motstånd på rehabiliteringsklinikerna, berättar Steven, men i dag är detta standard och nu finns det också psykologer på klinikerna. Men man måste inte vara psykolog för att utföra psykologiskt riktig behandling, det kan också en sjukgymnast eller läkare göra. I början kom Steven att arbeta på olika sjukhus och hade framgångar med rehabiliteringen men fann att det alltid fanns en liten grupp patienter som inte klarade att gå tillbaka till sitt gamla liv. Men, menade Steven, kunde man komma in och hjälpa i ett tidigare skede kanske resultaten skulle bli bättre. När han 1984 började i Örebro på yrkes- och samhällsmedicinska kliniken var ryggbesvär inte någonting prioriterat, utan snarare lösningsmedel, olyckor på arbetsplatsen, cancerriskabla kemikalier osv. Siffror från försäkringskassan visade dock att ryggproblemen var oerhört omfattande och kostade en förmögenhet. Cirka 55 procent av alla arbetsskadeanmälningar var för ont i ryggen därefter kom arbetsolyckorna med 15 procent!

Vi började leta efter riskfaktorer som signalerade varför bara vissa får ont i ryggen och utvecklar de akuta besvären till kroniska, berättar Steven Linton. Det är nämligen bara en liten del som kräver mycket vård och sjukskrivning. Hela 90–95 procent klarar sig bra men för 5 procent går det åt skogen, säger Steven.

Vårt andra spår handlade om vad man kan göra åt detta rent praktiskt. Tidigare hade man rehabiliterat patienterna så de klarade sig bra, men när de lämnades själva att återgå till jobbet uppstod problemen. Efter att ha varit borta två år var det inte lätt och därför började vi att också utbilda arbetsledare i hur de skulle ta emot de som varit borta länge. Ett stort problem, speciellt idag, när trycket att producera är mycket stort. Då är det viktigt att ha kontakt med de anställda under sjukskrivningen och sen ha en övergångstid för att se om de måste ta det lite lugnt med vissa saker en tid. Man gör en arbetsplan och arbetsgivaren följer upp hur det går, och oftast går det faktiskt bra, vilket uppmuntrar alla parter. Går det inte bra har man i alla fall försökt och kan diskutera var det brister. Det är viktigt med konkreta uppgifter. Har man haft ont länge finns det kvar en rädsla och osäkerhet och eftersom det numera ändras så mycket på arbetsplatserna med nya organisationsformer, nya dataprogram osv, behöver man tid att komma in i jobbet igen. Det behövs stöd men också krav. Vi talar om modifierad återgång till arbetet och första dagen är man kanske bara 70 procent arbetsför.

Under en sjukperiod får man gradvis en annan livsstil som blir svår att bryta. Och det kan göra mer ont när man återgår i jobbet bara för ovanan att arbeta.

Bäst ändra dålig miljö

Vi har varit ute på arbetsplatser för att se om vi kan hjälpa till med förebyggande åtgärder, ryggskolor, pausgymnastik osv, och funnit att om miljön är dålig, psykosocialt sett, och den förbättras lite, blir det rejäla resultat. Om man däremot har en tämligen bra arbetsplats och personerna inte känt av så mycket ryggbesvär, är det betydligt svårare att få dem att ändra sitt beteende och börja motionera, göra avslappningsövningar, pausgymnastik.

De första ryggskotten brukar inte ge så stora problem, för de går mestadels över. Men när det har hänt 4–5 gånger börjar man tänka på att man drabbats av ett problem. Efter en sjukskrivning om 3–4 veckor brukar 85 procent gå tillbaka i arbete. Men hos de som varit borta 4–6 veckor ser man att de ofta före sjukskrivningen haft problem i många år som gradvis byggts upp tills det smäller till på allvar och man blir hemma 6–8 veckor, och då är det problem. När vi har försökt komma in innan den här minst månadslånga sjukskrivningen börjar, har det fått större effekt än väntat. Vi delade t ex upp 90 riskpersoner i två grupper som fick olika sorts enklare information och tillgång till vanliga vårdresurser. Sedan en tredje grupp om cirka 90 personer som fick en sex sessioners kurs i aktiv hantering av smärta. Ett halvt år senare studerade vi hur det utfallit med smärta, sjukskrivning och en del andra variabler och finner att risken att bli sjukskriven en månad eller mer är nio gånger större i informationsgrupperna än bland de som aktivt lärt sig hantera smärta. Men alla menade att de blivit bättre och i samma utsträckning, ändå krävde de vanliga patienterna mer vårdresurser. Vår slutsats är att det verkligen lönar sig att sätta in mer krävande direktundervisning hur smärta hanteras.

Riskfaktorer

Arbetsmiljön är en viktig indikator, och mer den psykosociala miljön än den ergonomiska. Ångest och stress är sådana riskfaktorer, liksom hur man uppfattar sin ryggskada. Vi talar om rädsla och undvikande som fungerar på samma sätt som fobiska reaktioner med tvångsartade beteenden. Vid akut smärta är det naturligt att oro och ångest ökar för att man ska göra något åt smärtan. Och det leder till att man omedelbart undviker att röra sig så att det gör ont.

Frågeformulär

Vi försökte kartlägga vilka beteenden det är som leder till långvariga problem för att kunna konstruera ett frågeformulär som hittar riskpatienterna tidigt. Vi åstadkom ett formulär med 25 frågor: några om arbetsplatsen, ett antal om smärtupplevelsen, tidigare sjukskrivning, om man själv kan hantera sin smärta, om man känner sig stressad eller ångestfylld, om stämningsläget gått ned, egen bedömning av möjligheterna att återgå i arbete, risken för att det blir långdraget, egen inställning till att röra sig trots värken, hur man klarar sina dagliga aktiviteter och hur man sover. Formuläret har testats på 140 patienter som sökt läkarhjälp och fungerat bra. Efter ett halvår kontaktade vi patienterna och utvärderade resultatet.

Rädsla, stress, ångest

Rädsla/undvikande var den viktigaste riskfaktorn därefter en negativ självvärdering och stress. Ångest kom som nummer tre. Med hela 85 procents säkerhet kunde vi i förväg avgöra vilka personer som skulle komma att behöva sjukskrivning under lång tid, berättar Steven. Men det är inte lätt att få vården att börja använda ett formulär av den här typen eftersom det tar tid att utföra och är ytterligare en sak som belastar undersökningen. När tiden är knapp behandlar man så snabbt man kan och även om patienten kommer för tionde gången med sin onda rygg blir behandlingen mestadels som om det var första gången, för man har inte tid att fråga och titta närmare i journalerna osv.

Framgång i NZ

I Nya Zeeland har man arbetat med samma problem och myndigheterna har gått in med ett stort projekt från såväl försäkringskassa som hälso- och sjukvården. Där har man inkluderat vårt svenska frågeformulär. Man har haft en stor kampanj, och nu, för första gången på 26 år, har sjukskrivningarna för ryggont minskat i NZ.

SBU:s nya ryggrapport kan förhoppningsvis bidra till en lite annan syn på ryggont och en något annorlunda behandlingsplan. Det är svårt både för allmänheten och den medicinska världen att förstå sig på den psykologiska sidan av problemet. Man måste integrera detta i vården och vidga behandlingen. Man får inte medikalisera problemet utan måste lära patienten att själv hantera sin smärta. Min forskning visar att om man väntar tills patienterna nästan blivit kroniska är det svårt att ändra beteende och vända på utvecklingen. Kommer man å andra sidan in för tidigt är det också svårt att ändra beteende, för det saknas ännu motivation. Men om man kommer i rätt ögonblick och får rätt kunskaper och färdigheter då händer det saker, berättar Steven Linton.