Starka bevis – men för vad?

– Alltför många tror att randomiserade studier ger fullständigt entydiga svar - och det är farligt, säger Trisha Greenhalgh, läkare och högskolelektor vid Royal Free and University College, London.

- Men inte ens i randomiserade studier, som ju anses vara tillförlitiga, behöver alla slutsatser vara korrekta. Tvärtom tolkas ofta resultaten utifrån våra förutfattade meningar.

Trisha Greenhalgh menar att de nya forskningsresultaten ofta används för att okritiskt bekräfta gängse uppfattningar i stället för att tolkas på ett neutralt sätt.

Fynden vinklades

Tillsammans med James McCormack har hon beskrivit ett aktuellt exempel. I en kritisk artikel i British Medical Journal visar de hur fynden i en randomiserad studie har vinklats av dem som har kommenterat resultaten.

Det handlar om den stora brittiska diabetesstudien UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study. Dess avsikt var att bestämma värdet av tre läkemedel – sulfonylureas, insulin och metformin – för strikt blodsockerkontroll hos patienter med diabetes typ 2.

Behandlingsresultatet mättes med 21 olika variabler som hade definierats i förväg. Undersökningen pågick i två decennier, och omfattade över 5 000 personer med diabetes från 23 kliniker i Storbritannien. Förväntningarna var höga.

Professor emeritus Lars Werkö kommenterar:

– Den här stora brittiska undersökningen var den första på mer än 25 år efter den ganska förvirrande amerikanska studien University Group Diabetes Program.

– Den amerikanska studien hade avslutats i ett töcken av motsägande analyser, berättar Lars Werkö.

Britternas nya fynd beskrevs i flera olika tidskrifter. En av slutsatserna blev att det är viktigt för personer med diabetes typ 2 att hålla blodsockret under sträng kontroll eftersom det skyddar mot sena komplikationer av sjukdomen. Högt glukos i blodet pekades ut som en påverkbar riskfaktor för viktiga komplikationer.

Svepande slutsats

Men den svepande slutsatsen om blodglukos bygger på hur många patienter som drabbades av något enda av de kliniska tillstånd som hade studerats. När McCormack och Greenhalgh granskade resultaten närmare fann de i stället följande:

• Efter tio års behandling av patienter med diabetes av typ 2 visade varken sulfonylureas eller insulin statistiskt signifikant effekt på sjukdom i stora kärl, utan bara på mindre kärlbäddar. Effekterna gällde dessutom surrogatmått – näthinneförändringar och albumin i urinen – inte blindhet, synskärpa eller njursvikt.
• Metformin hade kliniskt betydelsefull effekt på sjukdomar i de stora kärlen hos patienter med diabetes av typ 2. Effekten verkade vara något oberoende av effekten på glukosnivån i blodet.
• Betydelsen av hemoglobin A1c bör ifrågasättas. Det har inte visats att personer med diabetes av typ 2 får bättre hälsa av att man sänker deras nivåer av hemoglobin A1c. I UKPDS föreföll nivåerna inte hänga samman med behandlingsresultatet.

Varför såg man inte detta direkt – var för blev tolkningen så ensidig?

– Det tog 20 år att samla in och analysera data i UKPDS, säger Trisha Greenhalgh. Under den tiden hade många hunnit bygga upp förväntningar om att det äntligen skulle bevisas hur bra läkemedlen är.

Hon menar att risken här – som i så många andra medicinska sammanhang – var att överskatta fördelarna och underskatta nackdelarna med behandlingen.

– Tendensen fanns redan i de preliminära rapporterna från studien. Biverkningar presenterades som antal per år, medan de positiva effekterna presenterades i ett tioårsperspektiv.

Objektiviteten brast

– McCormack och Greenhalgh visar att objektiviteten har brustit, kommenterar Lars Werkö. Diskussionen verkar ha färgats av förväntningar hos de patienter och kliniker som har deltagit i undersökningen.

– Det är nära nog omöjligt att lägga fram resultat som strider mot vad alla experter har trott under lång tid.

Men enligt Lars Werkö är problemet inte bara att den vetenskapliga stringensen brister, utan också att verkliga framsteg fördröjs.

– Om metformin inte bara påverkar blodsockret, utan också har andra egenskaper som påverkar utvecklingen av makrovaskulära komplikationer, borde det undersökas vilken mekanism som ligger bakom.

– Sådana studier skulle i sin tur kunna visa helt nya möjligheter att angripa komplikationerna, säger han.

I diskussionen om vilka underlag som ska ligga till grund för vårdprogram och riktlinjer är det viktigt att granska vem som står bakom både originalartiklar och debattinlägg.

– Författarna kan vara bundna såväl av förutfattade meningar som av lojalitet till uppdragsgivare. Det kan påverka hur resultaten presenteras.

McCormack J, Greenhalgh T. Seeing what you want to see in randomised controlled trials. Brit Med J 2000;320:1720-3. Efterföljande diskussion om denna artikel finns i Brit Med J 2000;321:1078.