Sömnapné – Läkemedel är ett bra alternativ till operation

Så kallad övertrycksandning, CPAP, har ett starkt vetenskapligt stöd vid sömnapnésyndrom. Däremot är nyttan av operationer obevisad. Trots att de kirurgiska ingreppen medför biverkningar och risker – i vissa fall allvarliga - genomfördes över 700 sådana operationer år 2003. Det visar SBU:s rapport om ett tillstånd som samvarierar med förtida död, slaganfall och trafikolyckor.

Dagtröttheten hos personer med så kallat obstruktivt sömnapnésyndrom minskar om de sover med en CPAP-utrustning, som ger ett övertryck i luftvägarna genom en andningsmask. Behandlingen minskar antalet andningsuppehåll, oavsett hur svårt tillståndet är. Och bevisen är starka.

Trots vissa besvär av andningsmasken och störande ljud från apparaturen, tolereras CPAP väl av de flesta patienter.

Det finns också vissa belägg för att individuellt utformade bettskenor som drar fram underkäken kan minska andningsuppehåll och dagtrötthet hos personer med lätt till måttlig sömnapné.

Det är två av slutsatserna i en SBU-rapport om diagnostik och behandling av obstruktivt sömnapnésyndrom.

Sämst bevisade

De behandlingsmetoder som är sämst bevisade och samtidigt mest riskfyllda är de kirurgiska. Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att dra några slutsatser om effekten av kirurgiska ingrepp på dagtrötthet och livskvalitet, konstaterar SBU. Däremot vet man att en betydande andel drabbas av exempelvis sväljningsbesvär efter operationen.

Ändå är sådana ingrepp inte så ovanliga. Enligt en enkät till 31 kliniker i landet utfördes 745 operationer för snarkning eller sömnapné år 2003. Norska och finländska läkare är ännu mer benägna att operera än svenska. Bara i Danmark är kirurgi mindre vanlig än i Sverige.

Vanligt tillstånd

Obstruktivt sömnapnésyndrom är vanligt. Ungefär 4 procent av alla män och 2 procent av alla kvinnor har tillståndet, som kännetecknas av trötthet under dagtid, snarkning och uppehåll i andningen under sömnen. Andningspauserna, som varar minst 10 sekunder vid sömnapnésyndrom och som kan vara fullständiga eller partiella, beror på att de övre luftvägarna inte ger fritt luftflöde.

Standardmetoden för att ställa diagnosen är så kallad polysomnografi under en natt på sjukhus. Det innebär att man registrerar andningsrörelser, syresättning av blodet, EKG samt sömntid och sömnstadier med hjälp av EEG. Förenklade bärbara sömnapnéutrustningar används ofta för att undvika kostnader med inneliggande utredning med EEG.

Känslig metod

SBU:s granskning visar att även den bärbara utrustningen, som kontinuerligt registrerar luftflöde, andningsrörelser och syresättning under en natts sömn, är en både känslig och träffsäker metod – också i jämförelse med polysomnografi. Förutsättningen är att resultaten tolkas manuellt, inte automatiskt.

Projektet om sömnapné har genomförts som ett samarbete mellan SBU och dess nordiska systerorganisationer. 

Detta skall inte synas

Ur SBU:s slutsatser Sömnapné

Diagnostik

• Registreringar av apné-hypopnéindex (AHI) med s k polysomnografi visar god överensstämmelse mellan mättillfällena (2).
• Manuellt tolkade sömnapnéutredningar från bärbar apparat med kontinuerlig registrering av luftflöde, andningsrörelser och syresättning (pulsoximetri) under en natts sömn, visar hög sensitivitet och specificitet för att identifiera ett patologiskt apné-hypopnéindex, jämfört med polysomnografi (1). Automatisk tolkning av registrering från bärbar apparat  har hög sensitivitet och identifierar de flesta patienter med patologiskt AHI, men specificiteten är låg (1). Automatiska avläsningsprogram kan inte tolka sömntid. Det är oklart  om dessa program kan skilja mellan obstruktiva och centrala apnéer.
• Pulsoximetri med ODI (oxygen desaturation index) räcker inte för att identifiera ett patologiskt AHI, och det finns en stor risk att patienter med sömnapnésyndrom kommer  att bedömas som friska (1).
• Bedömning av läkare utgående från enbart anamnes och klinisk undersökning räcker inte för att identifiera eller utesluta sömnapnésyndrom (1).

Behandling – CPAP

• Övertrycksandning (CPAP) minskar dagtrötthet, oavsett svårighetsgraden av sömnapnésyndromet (1). Behandling med CPAP minskar i hög grad antalet obstruktiva sömnapnéer (1). Det vetenskapliga underlaget är motsägande rörande effekt på livskvalitet (mätt som funktion och vitalitet) och arteriellt blodtryck.
• Patienter accepterar och fullföljer CPAP-behandling väl. Omkring 70 procent av patienterna använder apparaten efter upp till 4 år, i medeltal 5,3 (4,4-6,2) timmar per natt (2) - förutsatt att patienten och CPAP-utrustningen kontrolleras av läkare kort efter behandlingsstart och fortsättningsvis med individuella intervall, åtminstone en gång per år.
• Lätt till måttligt obehag  från andningsmasken – smärta från näsryggen, hudproblem, luftläckage - och störande ljud från apparaturen är vanliga  problem (2). Lätta näsbiverkningar, som rinnsnuva, är van-ligt (3). Auto-CPAP skapar ett lägre medellufttryck än CPAP med konstant tryck, men effekterna på dagtrötthet och apnéreduktion samt följsamhet till behandling är kliniskt likvärdiga (1).

Behandling – bettskena

• Individuellt utformad bettskena för att dra fram underkäken (MRA) kan minska dagtrötthet hos patienter med lätt till måttligt sömnapnésyndrom (3). MRA kan även minska apnéfrekvensen men i mindre utsträckning än CPAP (3). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om skenornas effekt på livskvalitet (mätt som funktion och vitalitet) eller arteriellt blodtryck.
• MRA används av 76 procent av patienterna efter ett år och av 56 procent efter fem år (3). Många patienter upplever övergående lätta biverkningar med ökad salivavsöndring och besvär från tänderna under de första månaderna (3).

Behandling – kirurgi

• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om effekten av kirurgiska ingrepp på dagtrötthet och livskvalitet. Resultaten är motsägande rörande effekten av laserinducerad uvulopalatoplastik (LAUP) på sömnapnéer. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om andra kirurgiska metoder.
• Negativa effekter av uvulopalatofaryngoplastik (UPPP) som utförts pga snarkning eller obstruktiv sömnapné, innefattar allvarliga komplikationer under eller efter operationen, inklusive dödsfall, blödning och andningsproblem (2). Bestående biverkningar är vanliga, och sväljningsbesvär uppträder hos cirka 28 procent av patienterna (2). Förändringar av rösten är också vanligt (3).
• Bestående negativa effekter av uvulopalatoplastik (UPP) och LAUP som utförts pga snarkning eller obstruktiv sömnapné, uppträder hos 50-60 procent av patienterna, i synnerhet sväljbesvär som uppträder hos cirka 26 procent av patienterna (2). Känsla av en klump i halsen (globuskänsla) och förändringar av rösten är också vanligt (3).

Behandling – övrigt

• Det saknas studier som motsvarar de uppställda kriterierna för vetenskapligt bevisvärde. Det finns således inget underlag rörande effekten på sömnapnésyndrom av viktminskning, fetmakirurgi, läkemedel, pacemakers, anordningar för att undvika ryggläge under sömn, digeridoo-spelning eller någon annan föreslagen behandling. Detsamma gäller de livsstilsförändringar som har studerats.

Siffrorna 1–3 inom parentes anger evidensstyrkan.