Sjukskrivning – Vanlig åtgärd med okänd effekt

Olust inför sjukintyg är inte ovanligt bland läkare. Många tycker till exempel att det är svårt att bedöma patienternas arbetsförmåga korrekt.

Också när det gäller följderna av sjukskrivning kan det finnas en oro. Kommer frånvaron från arbetet kanske att göra mer skada än nytta för hälsan?

Berättigad oro

En sådan oro är berättigad. SBU:s granskning visar att forskningen knappast alls har klarlagt vilka följder som sjukskrivning får, vare sig för den sjukdom som sjukskrivningen gäller eller på annat sätt.

Kristina Alexanderson är professor vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, och har lett SBU:s granskning av forskningen om sjukskrivningarnas orsaker och konsekvenser.

– Med tanke på hur många som blir sjukskrivna och vilka värden som kan stå på spel, är det anmärkningsvärt hur lite det forskas på det här området.

Den vetenskapliga litteraturen ger inga klara besked om vare sig nyttan eller riskerna för patienter som är borta från sina arbeten. Den bristen på kunskap är ett problem i läkarens arbete, menar Kristina Alexanderson.

Antalet sjukfall som har varat längre än 30 dagar svarar för de stora förändringarna i sjuktalet (antalet dagar med utbetald sjukpenning per registrerad försäkrad) sedan 1980-talets början. De största ökningarna av sjukfall finns bland kvinnor över 50 år och män över 55 år. Källa: RFV.

Kunskap saknas

– Det finns hypoteser om att sjukskrivning också kan ha negativa effekter. I värsta fall kanske sjukfrånvaron försämrar patientens hälsa och livskvalitet snarare än förbättrar den – det vet vi inte.

– När vi har granskat litteraturen är det påfallande hur de medicinska frågorna lyser med sin frånvaro. Många studier anger inte ens vilken diagnos som patienterna har haft, ännu mindre hur deras hälsa har påverkats, eller karriärmöjligheter, livsstil och relationer.

– Studierna är för få för att dra evidensbaserade slutsatser eller ge praktisk vägledning. Och de utgår från arbetsgivarens perspektiv, inte den försäkrades, säger Kristina Alexanderson.

– Undersökningarna skiljer till exempel sällan mellan sjukfrånvaro och annan frånvaro, som \"skolk\". Och de handlar oftast om den mycket korta frånvaron som brukar leda till de största problemen och kostnaderna för arbetsgivaren.

Bara beskrivande

Forskningsområdet är fortfarande outvecklat. Många studier är enbart beskrivande.

– Det är sällan som forskare med vetenskapliga metoder har testat olika åtgärder för att minska sjukfrånvaron. Och i så fall har de bara följt utvecklingen under en kort tid, ytterst sällan mer än något år. Det behövs fler interventionsstudier.

Ofta har bara kvasiexperimentella studier gjorts – åtgärderna har alltså sällan studerats i randomiserade grupper. Det är svårt att särskilja effekter av själva sjukskrivningen från konsekvenser av patientens sjukdom eller andra omständigheter.

– Beslutsfattare på det här området har verkligen ingen säker grund att stå på, konstaterar Kristina Alexanderson.

– Det är förstås extra svårt att studera ett så sammansatt fenomen som sjukfrånvaro, som påverkas av faktorer på olika nivåer – hos individen, på arbetsplatsen och i samhället.

– Vi vet nästan ingenting om hur faktorer på de här olika nivåerna samspelar.

Vaga svar

Också när det gäller orsakerna till sjukfrånvaro ger forskningen vaga svar. Inte ens de enklaste frågorna – som hur ålder, kön och socialgrupp hänger samman med sjukskrivning – har undersökts särskilt väl. Men vissa slutsatser kan ändå dras, säger Kristina Alexanderson.

– Det finns viss evidens för att personer som har liten möjlighet att påverka sin arbetssituation, lägre socioekonomisk status eller högre ålder löper högre risk för sjukfrånvaro. Lägre socialgrupp innebär också högre risk för förtidspension.

Systemet påverkar

– Det finns också belägg för att sjukförsäkringssystemets utformning, till exempel ersättningsnivån, kan påverka sjukfrånvaron. Däremot ger forskningen inga säkra besked om hur stora förändringar som behövs för att få en viss effekt.

Vid sidan av de övergripande frågorna har SBU-projektet specialgranskat sjukskrivning vid rygg- och nackproblem, psykiatriska diagnoser och stroke/hjärtinfarkt.

Granskningen visar till exempel att personer med rygg- och nackdiagnoser löper större risk för sjukskrivning eller längre sjuk skrivning om de har ett fysiskt tungt arbete respektive böjd eller vriden arbetsställning.

Äldre rygg- och nackpatienter löper också högre risk för lång sjukfrånvaro.

Efter stroke, hjärtinfarkt eller hjärtoperation återgår de flesta som är i yrkesverksam ålder i arbete.

Men rapporten konstaterar att Sverige tillämpar med internationella mått mätt en relativt lång sjukskrivning efter hjärtinfarkt. Återigen saknas forskningsresultat som kan ge en förklaring.

\"Sjuknärvaro\"

Alternativet till sjukfrånvaro är ofta att arbeta, så kallad \"sjuknärvaro\" – en person som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom är ändå på arbetet.

– Speciellt bland personer med hög sjuklighet och/eller hög sjukfrånvaro, liksom i vissa yrken, finns det anledning att anta att sjuknärvaro förekommer. Men någon evidens finns inte, studierna är för få. Och inte heller här är konsekvenserna tydligt klarlagda – vare sig för den enskilde, arbetsgivaren, kolleger eller klienter.

Bättre studier

SBU-rapporten pekar på de allvarligaste kunskapsluckorna och understryker hur viktigt det är att forskningen försöker fylla dem.

En viktig men obesvarad fråga är till exempel varför vissa personer blir sjukskrivna och varför vissa av dem återgår i arbete snabbare än andra.

– Vi behöver också veta mycket mer om följderna för den enskilde av att vara sjukskriven och hur negativa effekter kan upptäckas och förebyggas.

Ytterligare ett vitt forskningsfält gäller vilka faktorer som påverkar läkares praxis när det gäller sjukintyg.

Men Kristina Alexanderson påminner om att besluten om sjukersättning fattas av försäkringskassan, inte av vården.

– När man granskar praxis vid sjukskrivning är det därför fel att enbart tänka på läkarnas intyg. Lika viktigt är att analysera försäkringskassornas handläggning och bedömning, även om det har legat utanför SBU:s uppdrag.

Något som bör ligga högt på dagordningen – både för vården och försäkringsorganisationerna – är att undersöka om, och i så fall när, sjukskrivning kan göra mer skada än nytta. För det behövs fler, och framför allt bättre studier.

** Sjuktalet – antalet dagar med utbetald sjukpenning per registrerad försäkrad - är ett socialförsäkringsmått och bygger på regler för utbetalning av sjukpenning. Det är inte ett mått på befolkningens totala ohälsa. Sjuktalet inkluderar inte all sjukfrånvaro. Dagar med sjuklön från arbetsgivaren ingår inte från år 1992.

Ur SBU:s rapport sjukskrivning

Det finns måttlig evidens för att...
...personer med möjlighet att påverka sin arbetssituation är mindre sjukfrånvarande
...sjukförsäkringssystemets utformning påverkar nivån för sjukfrånvaro

Det finns begränsad evidens för att...
...läkare upplever arbetet med sjukskrivningsärenden som problematiskt
...läkarintygen ofta är otillräckligt ifyllda
...skilsmässa ökar risken för sjukfrånvaro
...fysiskt påfrestande arbete medför högre frekvens av sjukfrånvaro
...lägre socialgruppstillhörighet ökar risken för förtidspensionering

Vid rygg- och nackdiagnoser finns måtlig evidens för att...
...låg arbetstillfredsställelse ökar risken för sjukskrivning på grund av akuta ryggbesvär

...Och begränsat evidens för att...
...hög fysisk belastning ökar risken för sjukskrivning eller förlängd sjukskrivning
...tidigare rygg- eller nackbesvär, liksom en specifik diagnos till exempel ischias, ökar risken för sjukfrånvaro
...högre ålder utgör en ökad risk för långa sjukfall och förtidspensionering
...kortare anställningstid ökar risken för längre sjukskrivning vid akuta besvär

Vid psykiatriska diagnoser finns begränsad evidens för att...
...kvinnor har högre sjukfrånvaroincidens med psykiatriska diagnoser

Vid stroke och hjärtinfarkt finns begränsad evidens för att...
...de flesta i arbetsför ålder återgår till arbetet efter stroke, hjärtinfarkt eller hjärtoperation

För ytterligare detaljer, se SBU-rapporten Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt (2003).