SBU Alert bedömer nya metoder

Magnetkamera (MRT) vid knäskada eller oklara knäbesvär

Metod och målgrupp

Knäskador och oklara knäledsbesvär är mycket vanligt och leder ofta till arbetsoförmåga. Exakta uppgifter om målgruppens storlek saknas dock. 

För att diagnostisera skador eller oklara knäledsbesvär används i första hand kliniska undersökningsmetoder och patientens sjukhistoria. Dess-utom utförs ofta en röntgenundersökning, som kan visa eventuella förändringar i skelettet.

För att upptäcka skador eller andra förändringar i knäledens mjukdelar, ledband, ledkapsel eller knäledens broskytor används magnetresonanstomografi (MRT) eller artroskopi (titthålsundersökning). 

Fördelen med MRT är att den inte är invasiv, medan artroskopi har fördelen att det går att behandla de förändringar som iakttas inne i leden vid samma tillfälle som den diagnostiska undersökningen utförs. En aktuell klinisk frågeställning är om det är en effektiv strategi att initialt genomföra MRT vid skador och knäledsbesvär och först därefter avgöra om artroskopi ska utföras eller inte.

Patientnytta

MRT:s egenskaper vid diagnostik av knäledsbesvär har analyserats i flera studier där artroskopi använts som jämförelse. Cirka 80 procent av de förändringar som hade påvisats med artroskopi kunde också identifieras med MRT. Vidare kunde man med MRT frikänna cirka 90 procent av de fall som också frikändes vid artroskopi. Med inledande MRT kunde artroskopier undvikas och därmed besparades patienter obehag och risk för komplikationer.

Ekonomiska aspekter

Beräkningar i USA har visat att kostnaderna för MRT uppvägdes av att färre artroskopier behövde genomföras. Samma beräkning, men med svenska kostnadsdata, ger dock en kostnadsökning med 25 procent.

Kunskapsläge

Det finns god vetenskaplig dokumentation om MRT:s egenskaper vid diagnostik av knäled då artroskopi använts som referens (Evidens 1). Det finns ringa vetenskaplig dokumentation om metodens kostnadseffektivitet (Evidens 3).

Initial MRT skulle kunna vara en kostnadseffektiv strategi vid diagnostik av skador och oklara knäledsbesvär, eftersom onödiga ingrepp kan undvikas. Kostnadsskillnaden mellan MRT och artroskopi är i Sverige inte så betydande att det i dagsläget går att dra slutsatsen att generell initial MRT skulle vara motiverad. Ett första steg skulle därför kunna vara att identifiera de indikationer där strategin förväntas ge mest nytta. Då de genomförda studierna inte klargör vilka indikationer som främst ska väljas är det angeläget att väl upplagda studier utförs där klarhet om detta skapas. Likaså är det angeläget att genomföra svenska hälsoekonomiska bedömningar där patienternas uppoffringar och sjukvårdens resursåtgång vägs samman.

Nervcellstransplantation vid Parkinsons sjukdom

Metod och målgrupp

Vid Parkinsons sjukdom dör de celler i hjärnan som producerar dopamin. I Sverige finns mellan 15000 och 20000 patienter med Parkinsons sjukdom. Under det tidiga stadiet kan sjukdomen ofta med framgång behandlas med läkemedel, men hos majoriteten av patienterna övergår sjukdomen efter några år i en komplikationsfas då läkemedel inte längre ger tillräcklig effekt. Celltransplantation vid Parkinsons sjukdom genomförs för att ersätta döda hjärnceller. En lösning innehållande små fragment av hjärnvävnad injiceras i patientens hjärna.

Erfarenheterna hittills tyder på att celltransplantation främst gynnar patienter som fortfarande får positiv effekt av medicinering, men som har börjat få komplikationer av sin sjukdom. Storleken på denna patientgrupp är uppskattningsvis 100–200 personer per år.

Patientnytta och risker

I tre studier med totalt 15 patienter som genomgått celltransplantation visades en värdefull symtomlindring. Denna kvarstod vid uppföljning efter två år. Det finns i dag resultat från en pågående kontrollerad studie där effekterna av transplantation jämförts med ett placeboingrepp. Små men statistiskt säkerställda förbättringar noterades hos patienter yngre än 60 år. Överlevnaden hos transplanterade dopaminneuron var emellertid klart sämre än vad som tidigare rapporterats.

Stereotaktisk kirurgi, som används vid transplantationen, kan medföra risk för blödning i hjärnan. Likaså finns risk för immunologiska avstötningsreaktioner. Erfarenheterna hittills talar dock för att dessa risker är små.

Kunskapsläge

Celltransplantation vid Parkinsons sjukdom är för närvarande en experimentell metod under utveckling. Det finns ringa dokumentation om effekterna av behandlingen (Evidensgrad 3). Ingen dokumentation finns om metodens kostnadseffektivitet (Evidensgrad 4).

Metoden bör tills vidare användas enbart inom ramen för vetenskapliga studier.

Tidig upptäckt av Downs syndrom – Nackuppklarning

Metod och målgrupp

En relativt ny metod för att beräkna risken för att ett foster kan ha kromosomförändringar, framför allt Downs syndrom, innebär att man med hjälp av ultraljud mäter en vätskespalt i fostrets nacke (nackuppklarning).

Undersökningen görs vid 10-14 graviditetsveckor. Risken för att fostret har Downs syndrom kan beräknas utifrån måttet på vätskespalten, kvinnans ålder och graviditetens längd. Undersökningen kan även kombineras med blodprov för analys av så kallade serummarkörer. 

Vid förhöjd risk erbjuds ett uppföljande fostervatten- eller moderkaksprov för att diagnos ska kunna ställas. 

Målgruppen för mätning av nackuppklarning kan variera allt från att omfatta dagens målgrupp för fostervatten- eller moderkaksprov, huvudsakligen kvinnor över 35 år, till att gälla samtliga gravida kvinnor.

Patientnytta, risker och biverkningar

Det saknas kontrollerade studier där metoden har jämförts med dagens standardmetod, det vill säga riskberäkning baserad enbart på moderns ålder. Öppna studier och modellstudier av metoden innefattande samtliga gravida kvinnor har resulterat i att en högre andel foster med Downs syndrom har upptäckts. Samtidigt krävs färre fostervattenprov per upptäckt fall, vilket medför ett lägre antal missfall orsakade av fostervattenprov per upptäckt fall.

Etiska aspekter

All fosterdiagnostik är förknippad med etiska dilemman för enskilda individer och för samhället på kort och lång sikt. Användningen av undersökningar måste styras av de blivande föräldrarnas önskemål. Det är därför viktigt att de får en korrekt och förståelig information om de förväntade konsekvenserna av olika undersökningar, inbegripet att även andra avvikelser hos fostret kan identifieras.

Kunskapsläge

För närvarande finns viss vetenskaplig dokumentation om metodens egenskaper vad gäller att beräkna risk för om foster har Downs syndrom (Evidens 2). Det finns ingen dokumentation om kostnader och kostnadseffektivitet (Evidens 4).

Mycket tyder på att flera nya metoder eller kombinationer av metoder har en rad fördelar jämfört med dagens standardmetod. Emellertid är kunskapen om de olika strategiernas relativa effektivitet begränsad och behöver belysas bättre.

Beräkning av risk för Downs syndrom med hjälp av nackuppklarningsmätning bör därför bedrivas inom ramen för vetenskapliga studier som innefattar kartläggning av acceptans av testet, testets egenskaper i en bred användning, etiska, psykologiska och ekonomiska konsekvenser. Det är angeläget att pågående kontrollerade studier kan slutföras innan metoden sprids i sjukvården.

En tidigare Alertbedömning rör diagnostik med hjälp av serummarkörer.