Sämre metoder måste bort om de bättre ska in

Evidensbaserad sjukvård brukar beskrivas som en medveten och systematisk användning inom vården av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag, tillsammans med klinisk erfarenhet och patientens preferenser. Ekonomiska faktorer brukar inte uttryckligen nämnas. Men de har en självklar plats – sjukvården tillhör de tyngsta utgiftsposterna i alla industriländers ekonomier. Ändå är dess resurser givetvis begränsade.

Cochranes plakat

Kopplingen mellan evidensbaserad medicin (EBM) och sjukvårdsekonomi framhölls tidigt av portalfiguren för EBM, den brittiske läkaren och epidemiologen ­Archie Cochrane (1909–88). I sin bok Effectiveness and Efficiency – Random reflections on health services1 berättar Cochrane hur han som engagerad medi­cinstuderande marscherade genom Londons gator med ett hemmagjort plakat som löd: ”All effective treatments must be free”. Effektiva behandlingar måste kunna tillhandahållas kostnadsfritt, hävdade han.

Utrangera

Om alla ska ha tillgång till effektiv behandling, måste samtidigt metoder som inte ger valuta för pengarna utrangeras. Granskning av en metods effektivitet, effectiveness, borde åtföljas av frågan om metoden har tillräcklig efficiency, det vill säga kostnadseffektivitet. Gör en viss metod så stor medicinsk nytta att dess kostnader kan försvaras inom offentligt finansierad sjukvård?

Kostnaderna för sjukvård i Sverige och jämförbara länder kommer knappast att minska framöver. Den långsiktiga utvecklingen går i stället åt motsatt håll. Allt fler invånare når mycket hög ålder, och en betydande andel av dessa lever med flera kroniska sjukdomar och multimedicinering. Nya kostsamma metoder för högteknologisk diagnostik och behandling, till exempel på cancerområdet, tillkommer hela tiden och läggs till de befintliga.

För att begränsa kostnadsökningarna, krävs det välöverlagda prioriteringsbeslut som innefattar etiska överväganden2. En viktig del av sådana ansträngningar är att sortera ut vissa metoder eller åtminstone begränsa deras användning. 

Det är oetiskt att fortsätta använda ineffektiva metoder i offentligt finansierad sjukvård när det finns bevisat bättre alternativ. De gemensamma tillgångarna förslösas; invånarna får mindre hälsa tillbaka för varje skattekrona. Dåliga metoder bör alltså sorteras ut. Men även om själva principen är klar, kan det vara komplicerat att tillämpa den.

I takt med att det tillkommer nya behandlingsalternativ och ny evidens, ändras helhetsbilden. Ibland blir valet enkelt. Då har en ny metod visats både vara billigare och ge bättre medicinsk effekt än befintliga alternativ, som vården helt kan upphöra att använda.

Kan försvara plats

En situation som också förekommer innebär att en ny metod har sämre kostnadseffektivitet än befintliga alternativ, men tillför ändå något värdefullt, exempelvis en ny behandlingsprincip eller en annan biverkningsprofil. Eller den är kostnadseffektiv för några patienter men inte för andra. Metoden kan då försvara sin plats i behandlingsarsenalen – förutsatt att den får en evidensbaserat begränsad användning.

I dessa fall är utmaningen att strama upp de olika metodernas användningsområden så att de mest kostnadseffektiva alternativen väljs, och inte att helt utrangera någon metod. Ofta är det olämpliga indikationer – snarare än olämplig teknologi – som borde utmönstras. Då frigörs resurser som kan användas på ett bättre sätt i vården.

Sparsam användning

Exempel på detta finns i SBU:s systematiska översikter på diabetesområdet år 2009. SBU konstaterar att frekventa självtest av blodglukos är dyrt och nyttan oklar vid typ 2-diabetes som inte insulinbehandlas3. En mer sparsam användning av teststickor för självtest av blodglukos i den här gruppen skulle kanske kunna spara 50–90 miljoner kronor per år. Samtidigt finner SBU belägg för att patientutbildning i grupp kan sänka blod­glukosvärdet, och att kostnaden är låg i förhållande till effekten4. SBU-rapporterna ligger till grund för Socialstyrelsens nationella riktlinjer på området.

Migrän

Ett annat exempel kommer från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och gäller så kallade triptanläkemedel som används mot migrän5. Enligt ett beslut i juli 2010 behövs det ett brett sortiment av triptanläkemedel i högkostnadsskyddet, eftersom det inte går att förutsäga vilket triptanpreparat som är bäst lämpat i det enskilda fallet. TLV beslutade att samtliga triptaner utom sumatriptan får begränsad subvention. Dessa ska endast skrivas ut när sumatriptan inte ger tillräcklig effekt. ”Dyra läkemedel ska inte subventioneras som förstahandsalternativ när det finns läkemedel med likartad effekt till lägre pris”, skriver TLV.

Att avgränsa användningsområden även för icke-farmakologiska metoder är en stor utmaning. SBU fick år 2009 ett särskilt regeringsuppdrag att identifiera och föra ut kunskap om otillräckligt utvärderade metoder i vården. Detta kan förväntas medföra att sådana metoder blir utsatta för granskning som i några fall medför utsortering eller begränsad användning.

Hushållning

När man diskuterar effektiva metoder och hushållning med vårdens resurser i ett övergripande perspektiv, bör det inte bara handla om me­toder för diagnostik och be­hand­ling. En lika intressant fråga är vilka modeller för hälso- och sjukvårdens organisation och administration som är effektiva och vilka som inte är det. Det är tänkbart att utvärdering och gallring bland åtgärder även inom den sektorn skulle kunna bidra till bättre resurs­användning. 
Jörgen Malmquist, docent, internmedicin

Har metoden spelat ut sin roll? | Exempel på signaler

Ny kunskap har tillkommit som drar ner den samlade bedömningen av metodens nytta, risker och kostnadseffektivitet jämfört med alternativa åtgärder. Exempel: nya stora och välgjorda studier av metoden, metaanalyser, biverkningsrapporter, kliniska uppföljningar, registerstudier, ökade kostnader, belägg för att metodens effekter i rutinsjukvård är sämre än i studierna.

Nya och bevisat bättre metoder (innovationer) har tillkommit, eller befintliga alternativ har utvecklats. Dessa kanske helt eller delvis ersätter den aktuella metoden.

Metoden har förändrats så att dess nytta, risker och kostnadseffektivitet har försämrats sedan den senast utvärderades. Om den används felaktigt, till exempel av fel personer eller i olämpliga situationer, kan den vara ineffektiv eller skadlig.

Vårdbehovet har ändrats till exempel för att ett visst hälsoproblem har minskat. Minskad användning av en metod är dock inte liktydigt med minskat vårdbehov, utan kan bero på begränsad tillgång eller andra hinder för dess användning.

Praxis har förskjutits i en ny riktning. Metoden har kanske redan börjat överges på vissa håll, till exempel i andra länder eller av vissa kliniker, enligt uppgifter från exempelvis praxis-studier eller kvalitetsregister.

Ifrågasättande och debatt där vårdgivare, patienter, anhöriga eller beslutsfattare påtalar problem som kan bero på befintliga metoder för diagnostik, behandling eller rehabilitering. Behöver utredas vidare.

Råd och förslag om nya metoder från experter och forskare, patient- och anhöriggrupper, personalgrupper inom vård och om-sorg, vårdadministratörer, politiska beslutsfattare, myndigheter, medicinsk industri. Behöver utredas vidare.

Referenser

1. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.
2. Levi R. Vettigare vård. Stockholm: Norstedts 2009, s. 132-44.
3. SBU. Egna mätningar av blodglukos med hjälp av teststickor vid typ 2-diabetes utan insulinbehandling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2009. Rapport nr 194.
4. SBU. Patientutbildning vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2009. Rapport nr 195
5. TLV. Triptanläkemedel mot migrän får förändrad subvention. TLV 6 juli 2010.