Så sprids en ny rutin

Länge ansågs upplysning vara tillräckligt för att ändra rutinerna i vården. Nya effektiva metoder kunde införas och gamla ineffektiva utmönstras genom enkelriktad information från centralt håll. Nya riktlinjer räckte för att styra vården, trodde många. Åtminstone om påbuden var evidensbaserade.

Men så kallad kunskapsstyrning har visat sig vara mer komplicerad än så. Genomslaget av kliniska riktlinjer varierar kraftigt i de studier som har gjorts i olika länder. Ny kunskap måste ofta stötas och blötas, omformuleras av lokala opinionsbildare och anpassas till vårdgivarnas lokala förhållanden, innan de gör kunskapen till sin egen och tillämpar den kliniskt. Men många tycker att det går för trögt.

Naiv bild

– Somliga klamrar sig fast vid en naiv bild av att praxis ändras mekaniskt och linjärt – som på räls – och att allt hänger på den enskilda behandlaren, säger Trisha Greenhalgh, professor i allmänmedicin, University College, London.

Enligt Greenhalgh är riktlinjer ett trubbigt verktyg när det gäller att påverka vårdens rutiner. I en decentraliserad sjukvård spelar i stället lokal förankring stor roll – till exempel hur lokala experter och opinionsbildare förmedlar, kommunicerar och tolkar ny kunskap.

Många läkare låter sig hellre övertygas av sina egna kollegers och lokalt kända experters råd än av föreskrifter från en opersonlig avsändare. Trisha Greenhalgh hänvisar till forskning om hur innovationer sprids i vården och hur behandlarnas inställning och beteende påverkas.

– Idén om en rak väg från föreskrifter till rutiner i vården är orealistisk, säger hon. Ofta behövs samverkande krafter från många håll för att ändra praxis. Patienter, personal, administratörer och politiker bör dra åt samma håll. Och det krävs ibland en lokal anpassning av både kunskapen och den egna organisationen.

– För att få effekt kan budskap dessutom behöva upprepas från olika håll, på olika sätt. Man kan behöva påverka flera nivåer i den lokala organisationen, där ledarskap, hierarkier och maktfördelning kan stödja eller störa förändringar. När förankringen saknas, är det många riktlinjer som inte följs.

Kombination krävs

Exempel på en fråga som bevisligen inte kan lösas med enstaka åtgärder är läkemedelsproblem hos äldre personer med många samtidiga sjukdomar. En ny SBU-rapport visar att det krävs en kombination av många insatser.

Enbart föreskrifter räcker inte för att minska risken för att äldre drabbas av läkemedelsorsakad magblödning, hjärtsvikt, förvirring, höftfraktur eller andra fallskador. Enbart läkemedelsgenomgångar räcker inte heller. I stället behövs det ett helhetsgrepp med många samtidiga åtgärder från olika aktörer på olika nivåer – till exempel när det gäller informationshantering, hjälpmedel och system för förskrivning och behandlingsuppföljning, distribution av läkemedel och utbildning.

Att det alltid är en läkare som ordinerar ett läkemedel betyder inte att alla problem beror på den enskilda läkaren eller att enskilda förskrivare kan förebygga problemet.

Nätverk spelar roll

Trisha Greenhalgh pekar också på att insatser ofta måste samordnas och att nätverk kan ha stor betydelse.

När det gäller strävan att bygga vården på evidens kan ett omfattande kontaktnät som SBU:s ha betydelse, liksom lokala och regionala grupper som är intresserade av att ompröva vårdens metoder.

Jan-Erik Johansson är professor och chef för Centrum för utvärdering av medicinsk teknik vid Universitetssjukhuset, Örebro.

– En enhet som vår innebär att vårt landsting och hela Uppsala-Örebroregionen har en organisation för att bidra till att systematiska kunskapssammanställningar används, bland annat SBU-rapporter. Vi bedriver utbildning för vårdpersonal och fungerar som ett kunskapsstöd, bland annat för landstings- och förvaltningsledningarna.

– Till exempel har vi hjälpt landstingsledningen med evidens om PET-datortomografi och robotstyrd titthålskirurgi. Hälso- och sjukvårdsdirektören bad oss att ta fram evidens om laser inifrån blodkärlet mot åderbråck (EVLT). Vi fann att det saknades vetenskapligt stöd för att använda metoden utanför ramen av studier, och den är inte längre i bruk.

– Vi har också fått frågor från vårdpersonal om vibrationsbehandling inom sjukgymnastiken och om metoder för att förebygga trycksår. Verksamhetscheferna har fått kunskapsstöd i sina beslut om metoder för fosterdiagnostik.

Regionalt bruk

Vid det så kallade HTA-centrum på Sahlgrenska Akademin i Göteborg kan professor Christina Bergh, som leder verksamheten, berätta om liknande exempel.

– Vi gör mini-utvärderingar för regionalt bruk, berättar hon. 

Till skillnad från motsvarande verksamhet i Uppsala–Örebro, arbetar inte HTA-centrum med att tillämpa befintliga litteraturöversikter från SBU eller andra organisationer. I stället producerar man egna översikter och inriktar sig främst på nya metoder.

– Jag tror att varje verksamhetsansvarig själv måste läsa originalstudierna för att bli övertygad om kunskapsläget, förklarar Christina Bergh. Ofta är det oerhört svårt att ändra doktorers uppfattning om de inte med egna ögon ser hur studierna ser ut och vilka brister de har.

Samtidigt som hon framhåller betydelsen av att lokala och regionala beslutsfattare engageras i att sammanställa forskningsresultat, medger hon att det finns risk för dubbelarbete om samma litteraturgranskning måste upprepas på flera håll i landet för att få genomslag.

– Men det har ju en pedagogisk funktion också. Den som själv har gjort en systematisk litteraturöversikt vet vad evidens betyder.  [RL] 

Lästips

Greenhalgh T, et al. Diffusion of innovations in service organizations:systematic review and recommendations.Milbank Q 2004;82(4):581-629.

Grimshaw JM, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8.

Francke AL,et al. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic meta-review.

Thomas LH, et al. Guidelines in professions allied to medicine. CochraneDatabase of Systematic Reviews 1999, nr 1.