Så avgörs vilka mediciner vi har råd med

– Hittills har frågan om kostnadseffektivitet inte spelat särskilt stor roll i vårdens beslutsfattande. I stället har det funnits en stor osäkerhet och valhänthet inför de få hälsoekonomiska studier som dykt upp.

Det säger Per Carlsson, professor i hälsoekonomi. Han menar att hälsoekonomiska analyser ofta betraktats som rent akademiska frågor eller försäljningstaktik. Nu tror han att det blir skillnad.

Vid sidan av sin verksamhet vid SBU och Linköpings universitet, är Per Carlsson en av de tio ledamöter som tillsammans med ordföranden i Läkemedelsförmånsnämnden ska bestämma vilka läkemedel som samhället ska betala för.

Ingen övning

– LFN ska utgå från prioriteringsutredningens etiska principer och använda hälsoekonomiska analyser som ett verktyg för beslutsfattande.

Per Carlsson beskriver ett motstånd som han har sett hos många vårdgivare inför hälsoekonomiska analyser.

– Det har tagit tid att komma över den känslomässiga spärren att över huvud taget prata om kostnader för sjukvård och förstå att det handlar om något annat än att bara spara pengar.

– I dag får jag nypa mig i skinnet när jag ser medicinska experter som sitterrunt ett bord och faktiskt diskuterar prioriteringar i ett hälsoekonomiskt perspektiv.

Ann-Christin Tauberman, LFN:s generaldirektör, förklarar att de begränsade resurserna var en orsak till att inrätta den nya myndigheten.

– Men målet är inte att spara utan att få en mer kostnadseffektiv användning av läkemedel. Vi ska se till att man får ut så mycket hälsa och livskvalitet som möjligt för varje satsad krona.

– Säkert finns det många som hoppas att LFN också ska minska läkemedelskostnaderna. Men det är inte LFN:s uppdrag.

– Kommer det nya, bra mediciner de närmaste åren så kommer den totala läkemedelsnotan att fortsätta att öka.

Att bestämma hur mycket samhället är berett att betala för olika hälsoeffekter, är det verkligen en expertfråga? Är det inte en politisk fråga att exempelvis bedöma om kostnaden för en humanitär insats är \"rimlig\"?

– Nej, det tycker jag inte. Politiker skulle ha väldigt svårt för det här, säger Ann-Christin Tauberman.

Experter prioriterar

– I Sverige har vi gjort ett medvetet val att lägga hela ansvaret på experterna och inte låta politiker överpröva besluten, en möjlighet som finns i till exempel Storbritannien.

Någon typ av remissförfarande, för att höra olika brukar- och intressegruppers synpunkter innan besluten fattas, har myndigheten inte heller planerat.

Ann-Christin Tauberman kan inte se att det skulle vara något problem att experterna avgör vad som är för dyrt. Men på den punkten finns andra åsikter bland hälsoekonomiska experter.

Politisk fråga

Anders Anell är chef för Institutet för hälsoekonomi, IHE, i Lund och ledamot av SBU:s råd.

– Vad samhället har råd med, och vad som är för dyrt, är ingen vetenskaplig fråga – utan en politisk, säger Anders Anell.

– Därför är det inte experter som ska dra sådana gränser, utan befolkningens representanter.

Anders Anell anser inte att Läkemedelsförmånsnämndens två \"brukarrepresentanter\" kan spegla vad befolkningen är beredd att betala för.

– Det behövs också undersökningar av människors betalningsvilja. I Storbritannien har myndigheterna just beslutat att göra en sådan studie, påpekar Anders Anell.

Professor Per Carlsson uttrycker en liknande uppfattning:

– Det är inte självklart att en nämnd som domineras av experter har samma värderingar som allmänheten.

– När experterna är i majoritet kan det bli obalans mellan allmänhetens perspektiv och experternas.

Per Carlsson berättar att han i läkemedelsutredningen i stället försökte få gehör för en jämn fördelning av experter och politiker i LFN.

– Med en sådan modell hade man haft bättre chans att föra samman de båda perspektiven, tror Per Carlsson.

– Den expertdominans som nämnden nu har fått kräver att våra prioriteringar diskuteras öppet och verkligen ifrågasätts.

Oklart om betydelse

Efter bara sex månaders verksamhet är det fortfarande oklart vilken praktisk betydelse som LFN:s beslut kommer att få.

Visserligen har nämnden en laglig möjlighet att villkora subventioner till vissa sjukdomstillstånd eller vissa förskrivare. Men den möjligheten kan bara utnyttjas i undantagsfall, enligt Ann- Christin Tauberman.

– Risken är förstås att företagen ansöker om subvention bara för mycket snäva indikationer, där kostnadseffektiviteten är hög, även om användningen i praktiken gäller tillstånd där effekten inte alls är lika god.

Per Carlsson hoppas att LFN kommer att utnyttja möjligheten att villkora sina beslut.

– Jag tror att man måste använda villkorsinstrumentet rätt så ofta. Subventionerar man bara ett läkemedel rakt av, oavsett användningsområde, är det inte så stor mening med att ha en nämnd.

Anders Anell, som också har undersökt erfarenheterna av subventionssystem i andra länder, pekar på en annan svårighet som nämnden måste hantera: osäkerheten om effekter och kostnader när det gäller helt nya mediciner.

Måste ompröva

Enligt EU:s direktiv måste beslut om subvention fattas inom 180 dagar efter det att ett nytt preparat har registrerats.

– I det tidiga skedet finns inga långtidsstudier – inte om det handlar om genuint nya medel.

– Då är nämnden hänvisad till hypotetiska modeller med alla de obekräftade antaganden om effekter och kostnader som de innebär. Just därför är det så viktigt att se hälsoekonomisk utvärdering som en pågående process, inte som en slutgiltig bedömning, menar Anders Anell.

– Modellerna är ett första steg. När det efter hand kommer studier som förtydligar nyttan och kostnaderna är det helt nödvändigt att LFN omprövar sina beslut.

Läkemedelsförmånsnämnden

• LFN är en statlig myndighet som beslutar om ett läkemedel (eller annan vara i läkemedelsförmånerna) ska subventioneras samt sätter pris på läkemedel.
• Besluten gäller dels nya läkemedel (efter ansökan från företaget), dels befintliga läkemedel som nämnden prövar på eget initiativ.
• Ett subventionsbeslut ska i princip gälla en viss produkt oavsett hur den används men kan \"undantagsvis\" villkoras för en viss användning.
• Ledamöterna avgör om kostnaden för ett läkemedel \"står i rimlig relation\" till den uppnådda hälsovinsten, eller – när det saknas adekvata alternativ – till merkostnaden jämfört med att inte behandla alls.
• De tyngre besluten fattas av en nämnd inom myndigheten. Denna består av en ordförande och tio ledamöter som utses av regeringen på bestämd tid. Fyra ledamöter ska komma från landstingen, fyra från myndigheter och andra aktörer som har kunskap om läkemedel, och två från \"brukargrupperna\".
• Besluten kan överklagas och överprövas då av Stockholms länsrätt. Nämnden kan också på eget initiativ välja att ompröva sina beslut.
• Ordförande är Axel Edling, f d gen dir för Konsumentverket. Ordinarie ledamöter är prof Per Carlsson (hälsoekonom, Linköpings universitet och SBU Alert), prof Olof Edhag (f d överdir, Socialstyrelsen), doc Magnus Johannesson (hälsoekonom, Handelshögskolan i Stockholm), överläkare Rurik Löfmark (med klin, Länssjukhuset Gälve-Sandviken), doktor Ingmarie Skoglund (allmänläkare i Borås, och ordf i läkemedelskommittén i Södra Älvsborg), prof Ann-Kathrine Granérus, (geriatriker, Univ-sjukhuset, Linköping) prof Rune Dahlqvist (klin farm, Umeå univ), doc Ellen Vinge (klin farm, Univsjukhuset i Lund), Gertrud Sigurdsen (f d statsråd och riksdagsledamot) och Christina Wahrolin (vice ordf i Handikappförbundens samarbetsorgan, HSO).
  
  
• LFN:s generaldirektör är Ann-Christin Tauberman, f d departementsråd i Socialdepartementet och chef för socialförsäkringsenheten.