Reflux – Läkemedel är ett bra alternativ till operation vid refluxsjukdom

Refluxsjukdom är ett långvarigt tillstånd som även drabbar yngre. Hos personer med uttalade besvär kan medicinering under lång tid eller operation komma i fråga. Men de kirurgiska ingreppen medför ofta biverkningar.

SBU:s utvärdering av all tillgänglig forskning på området visar att medicinering under lång tid har likvärdig effekt som kirurgi. Det finns starka belägg för att medicinering med så kallade protonpumpshämmare är säker, även för unga personer.

Färre operationer

Antalet kirurgiska ingrepp för reflux har minskat på senare tid, från 18 till 12 per 100 000 invånare mellan år 1998 och 2005. Men en jämförelse mellan olika regioner i Sverige visar att operation är mer än dubbelt så vanligt i Stockholmsregionen som i övriga Sverige. Orsaken är inte känd. Skillnaden beror knappast på att refluxsjukdomen är så mycket vanligare där, konstaterar SBU:s experter.

Gastroesofageal refluxsjukdom innebär att magsäckens innehåll flyter tillbaka genom övre magmunnen till matstrupen. I typiska fall ger detta halsbränna och sura uppstötningar, ibland också en inflammation i matstrupen som kan ses vid gastroskopi.

Oklar gräns

Kortvarig reflux är normalt efter en måltid eller efter fysisk aktivitet, och någon klar gräns för vad som är sjukliga symtom finns inte.

När symtomen är så besvärande att läkemedelsbehandling blir nödvändigt, är frågan vilka preparat som är bäst.

SBU:s nya rapport visar att patienter med refluxsjukdom och inflammation i matstrupen, esofagit, får bättre hjälp av protonpumpshämmare (PPI) än av så kallade histamin-2-receptorantagonister (H2RA).

Vid långtidsbehandling med PPI i den här gruppen finns det starka belägg för att det är mer effektivt att ta medicinen kontinuerligt än enbart vid behov.

För patienter som saknar esofagit är läget annorlunda. För dem är PPI-medicinering vid behov likvärdigt med kontinuerlig behandling.

Antibiotika

En viktig fråga som SBU-rapporten tar upp är antibiotikabehandling mot bakterien Helicobacter pylori. Rapporten visar att det finns starka vetenskapliga belägg för att sådan behandling mot H. pylori är effektivare än enbart syrahämmande behandling när det gäller att förhindra nya blödningar hos patienter som har haft blödande magsår. Slutsatsen gäller dock inte patienter som behandlas med läkemedel av typen NSAID.

Andra frågor som belyses i rapporten är utredning och behandling av dyspepsi, det vill säga olika besvär som kan antas komma från magsäcken eller tolvfingertarmen.

Detta skall inte synas

UR SBU:s slutsatser Dyspepsi & reflux

Outredda refluxsymtom

• Såväl protonpumpshämmare (PPI) som histamin-2-receptorantagonister (H2RA) har, jämfört med placebo, en gynnsam effekt på refluxsymtom (1), men PPI ger bättre symtomlindring än H2RA (1).
• En betydande andel av de patienter som utan föregående utredning behandlas för refluxsymtom är nöjda med PPI vid behov eller med kontinuerlig behandling med H2RA (3).

Outredd dyspepsi

• Vid handläggning av patienter med outredd dyspepsi har inga betydelsefulla skillnader i symtomlindring visats mellan å ena sidan diagnostik av Helicobacter pylori (H. pylori) och behandling mot påvisad infektion och å andra sidan gastroskopi med behandling mot de sjukdomar
  man finner vid undersökningen (2). Erfarenhetsbaserad (empirisk) handläggning med syrahämmande medel ger, jämfört med gastroskopibaserad handläggning, lika effekt på symtom (3).
• Såväl hög ålder som förekomst av så kallade alarmsymtom vid dyspepsi (t ex blödning, sväljningssvårigheter, avmagring) innebär ökad risk för bakomliggande elakartad tumör (3). En betydande andel av patienterna med sådan tumörsjukdom saknar dock alarmsymtom vid första läkarbesöket (3).

Funktionell dyspepsi

• Syrahämmande läkemedel kan ge en viss symtomlindring vid funktionell dyspepsi (3). Symtomen i utvärderade studier har dock ibland inslag av symtom som vid reflux till matstrupen, vilket gör det svårt att värdera effekterna.
• Antibiotikabehandling som tar bort H. pylori kan ge en liten symtomlindring vid funktionell dyspepsi (3), men flertalet patienter med denna diagnos är inte infekterade med H. pylori och får inte effekt av sådan behandling (2).

Behandling av H. Pylori vid magsårssjukdom

• Behandling mot H. pylori-infektionen minskar betydligt risken för återfall av sår i tolvfingertarmen och sår i magsäcken (1).
• När det gäller att förhindra en ny blödning efter en episod av blödande magsår, är behandling mot H. pylori effektivare än enbart syrahämmande behandling (1). Slutsatsen gäller inte patienter med samtidig NSAID-behandling.
• Vid sår i tolvfingertarmen ger en veckas trippelterapi utan efterföljande syrahämmande behandling samma grad av sårläkning (3) respektive symtomkontroll (3) som en veckas trippelterapi med 2-3 veckors efterföljande syrahämmande behandling.

Gastroesofageal refluxsjukdom

• Behandling med normaldos av PPI är mer effektivt än behandling med H2RA för patienter med refluxsjukdom och inflammation i matstrupen (esofagit) (1). Såväl längre behandlingstid med PPI som högre dos leder till att esofagiten läker hos fler patienter (1).
• Vid långtidsbehandling med PPI av patienter som har refluxsjukdom med esofagit är kontinuerlig medicinering mer effektivt än behandling vid behov (1). För långtidsbehandling av patienter som har refluxsjukdom utan esofagit är PPI vid behov likvärdigt med kontinuerlig PPI (1).
• Långtidsbehandling med PPI är motiverat även för unga patienter eftersom den är säker (1) och har likvärdig effekt som kirurgi (2). Vid kirurgisk behandling finns dödlighet rapporterad, och biverkningar förekommer ofta (1).

Barretts Esofagus

• Risken för patienter med Barretts esofagus att drabbas av cancer (adenocarcinom i matstrupen) är förhöjd (3), men graden av riskökning är ofullständigt känd.
• Det saknas belägg i studier om värdet av systematiska endoskopiska undersökningar för att finna personer med Barretts esofagus (screening), eller av återkommande endoskopiska undersökningar av personer med Barretts esofagus (surveillance) i avsikt att finna cancer i tidigt stadium.
• Det saknas väldesignade vetenskapliga studier som visar att risken för adenocarcinom hos personer med Barretts esofagus påverkas signifikant av behandling med syrahämmande medicinering eller antirefluxkirurgi.