Randomisering är bra men besvarar inte alla frågor

Randomisering, det vill säga lottning till experimentgrupp och kontrollgrupp, betraktas ibland som en kvalitetsstämpel för vetenskapliga studier. 

Orsaken är att stora och väl genomförda randomiserade studier i allmänhet har stark beviskraft. Risken för systematiska fel och missvisande resultat är mindre än för till exempel kohortstudier, fall-kontrollstudier och tvärsnittsstudier.

Men även dessa arbeten kan ge användbar information, när den vetenskapliga kvaliteten har granskats. Tillsammans med deskriptiva studier – som exempelvis beskriver sjukdomars förlopp och uppkomstmekanismer – ger de en helhetsbild av ett ämnesområde.

SBU:s översikter av det vetenskapliga underlaget begränsar sig därför inte enbart till randomiserade arbeten. En sådan inriktning skulle bli alltför snäv. Exempelvis har även icke-randomiserade studier kvalitetsgranskats i den nya SBU-rapporten Att förebygga sjukdom med antioxidanter, liksom i ett pågående projekt om relationen mellan läkare och patient.

En av de kritiker som hävdar att övertron på randomisering har blivit ett problem är professor Nick Black, hälso- och sjukvårdsforskare vid London School of Hygiene and Tropical Medicine.

"Forskare nekas anslag"

– Det har gått så långt att vissa medicinska tidskrifter avstår från att publicera välgjorda studier bara därför att de inte är randomiserade. Forskare nekas anslag enbart därför att de inte randomiserar försökspersonerna, hävdar Nick Black.

– Även vissa forskare har attityden att randomiserade studier är de enda som räknas. Men det är fel att tro att observationsstudier bara är ett sämre alternativ till experiment. I själva verket behövs båda typerna – de har delvis olika använd ningsområden och kompletterar varandra.

– Det är en missuppfattning att allt måste undersökas randomiserat, fortsätter Black och ger exempel på situationer där andra metoder är bättre.

– I vissa situationer är experimentella studier helt enkelt onödiga, eftersom observationsstudier ger tillräckligt starka bevis. Det gäller behandlingar som är så effektiva att det är osannolikt att några okända faktorer skulle kunna ligga bakom behandlingsresultatet.

Som exempel nämner Black penicillin mot bakteriella infektioner, vaccination mot smittkoppor, behandling med vitamin B12 vid bristtillstånd och insulin vid insulinberoende diabetes.

Experiment är olämpliga

I andra situationer är experimentella studier olämpliga. Det gäller till exempel sällsynta biverkningar. De randomiserade studierna är sällan tillräckligt stora för att upptäcka sällsynta bieffekter.

Dessa avslöjas först i icke-randomiserade uppföljningar av patienter som har fått läkemedlet.

Ett liknande problem gäller åtgärder som ska förebygga sällsynta sjukdomar.

– En randomiserad studie av rygg- eller sidläge för att förebygga plötslig spädbarnsdöd skulle ha krävt en studie på hundratusentals barn, säger Black.

Det blir också svårare att randomisera när patienten eller behandlaren har en bestämd uppfattning om lämplig behandling, och lottningen leder till ett alternativ som strider mot denna uppfattning.

Problem med randomisering uppstår också när samspelet med vårdgivaren är en central del av behandlingen, och när åtgärden förutsätter att alla berörda är motiverade och aktivt engagerade.

Sådana svårigheter gäller exempelvis studier av psykoterapi eller samhällsprogram för att förebygga sjukdom, enligt Black.

– Det finns också situationer där det är direkt omöjligt att randomisera. Vårdgivarna, patienterna eller andra nyckelpersoner kanske vägrar att delta, till exempel därför att de är övertygade om nyttan av en åtgärd. I somliga fall kan det också anses oetiskt att undanhålla kontrollgruppen behandling.

Ett exempel på en studie som sannolikt skulle strida mot sjukvårdens etiska principer är ett experiment där patienter med lungödem lottas till att få snabbverkande urindrivande behandling eller placebo.

– Många gånger kan det vara bättre att göra en observationsstudie än att helt avstå från undersökning i fall där randomisering är olämplig, säger Nick Black.

Ytterligare ett viktigt problem med randomiserade studier är bristande generaliserbarhet – att resultaten kanske bara gäller den undersökta gruppen.

Låg generaliserbarhet hos forskningsresultat kan bero på att de vårdgivare och patienter som deltog i studien inte är representativa för vårdgivare och patienter i allmänhet. De kan ha personliga egenskaper – till exempel särskild teknisk skicklighet eller särskild bakgrund – som påverkade behandlingsresultatet men som aldrig studerades. Detta kan spela roll, exempelvis i studier av operationsmetoder, sjukgymnastik och psykoterapi.

Renodlar frågor

I många randomiserade studier försöker forskarna att renodla sina frågor så till den grad att generaliserbarheten går förlorad, menar Nick Black.

– Det är vanligt att randomiserade studier tillämpar ett så strängt urval av patienter att de inte längre representerar vardagssjukvårdens patienter. Nick Black menar att sådana svagheter ofta förbises.

– Bristande generaliserbarhet diskuteras sällan av dem som förespråkar randomiserade studier. Och inte ett enda av de 25 instrument som finns för att bedöma den vetenskapliga kvaliteten tar hänsyn till den aspekten.

– Det gäller även de instrument som används inom Cochrane Collaboration, tillägger han.

I Storbritannien pågår nu flera forskningsprojekt som jämför styrkan och svagheten hos olika forskningsmetoder.

Bland annat jämförs randomiserade studier med undersökningar som har lagts upp på annat sätt. Projekten samordnas av The National Coordinating Centre for Health Technology Assessment vid Wessex Institute for Health Research and Development i Winchester.