Räddar sjukvårdsutbildad ambulanspersonal liv vid svåra olyckor?

Ett projekt som bearbetats i det engelska programmet för utvärdering av medicinska metoder (NHS HTA Programme) rör användning av paramedicinsk personal vid akuta trauma – i huvudsak vid trafikskador.

Under 21 månader från juli 1994 registrerades patienter i tre ambulansområden som kommit in efter akuta olyckor. Förutsättning var att de antingen omhändertagits av ambulanspersonal med basal utbildning (EMT-fall) eller av ambulanser med åtminstone en sjukvårdare med paramedicinsk tilläggsutbildning. Traumat skulle vara så svårt att patienterna vårdades minst tre dygn eller hade dött och inte tagits om hand av läkare på olycksplatsen. Undersökningen kom att omfatta 1 440 paramedicinska fall och 605 EMT-fall.

Dödsfallen följdes med officiell statistik sex månader efter olyckan. Ett urval av 428 överlevande fick ett frågeformulär rörande livskvalitet och sjukvårdsbehov sex månader efter olyckan.

Ett urval av 244 dödsfall bedömdes vidare av en panel om fem experter på ambulant behandling under transport för att bedöma insatserna i fråga om undvikbara dödsfall.

Av patienterna i huvudundersökningen lades 5,9 procent in på intensivvårdsavdelning. Vid olycksplatsen använde para-medics två minuter längre tid än övrig ambulanspersonal. Skillnaden berodde på intubation eller läggande av dropp vilket förlängde tiden på olycksplatsen med 12 minuter.

Sammanlagt förekom 114 traumadödsfall inom 6 månader, 86 bland de 1 440 som togs om hand av paramedics (6,0 procent) och 28 bland de 605 patienterna som togs om hand av EMTs (4,6 procent). Justering för svårhetsgrad ökade skillnaden. Den ökade risken sågs endast hos patienter med skador på bål, thorax eller extremiteter förbundet med stora blödningar, inte vid huvudskador eller andra trubbiga skador.

Sjutton av 120 dödsfall (14,2 procent) behandlade av paramedics ansågs kunna ha undvikits, medan detta gällde för 4 av 59 behandlade av vanlig personal.

Behandling ökar risk

Den förhärskande tron att många dödsfall utanför sjukhus vid svåra trauma kan undvikas stämmer inte med verkligheten. Det behandlingsprotokoll som paramedicinsk personal använder ökar risken för död vid svåra trauma med stora blödningar, men medför också bättre utfall för de som överlever. Ökningen av dödsfallen kan bero på tidsfördröjning på olycksplatsen och/eller felaktig användning av droppinfusioner.

Flera liknande undersökningar (av trubbigt våld) pågår i England och deras resultat bör avvaktas innan man drar för långtgående slutsatser. Det finns dessutom ett stort behov av kontrollerade studier av effekten av olika behandlingsprotokoll och av olika lång utbildning av paramedicinsk personal i utryckningsfordon.

Det är tveksamt om de resultat som denna engelska studie kommit fram till är tillämpbara på svenska förhållanden. England har en relativt stor befolkning inom en liten yta, vilket måste spela roll för transporttiden till sjukhus. De stora avstånd som förekommer i Sverige kan rimligen betyda mer för vad som kan hända före ankomst till sjukhus. Resultatet av denna undersökning borde emellertid uppmuntra till att genomföra – en eller flera – liknande undersökningar i olika delar av vårt avlånga land.

Lars Werkö