Ovissheten i vården

Beslut om att undersöka och behandla – eller avvakta – styrs ibland av personalens osäkerhet. Den medicinska ovissheten kan hanteras bättre, något som sannolikt skulle spara både pengar och onödigt lidande.

Vårdpersonalen måste sträva efter att minska onödiga risker för patienten. Men önskan om att ständigt vara på den säkra sidan kan bli ett problem i sig, särskilt om målet är total visshet. Utredning och behandling kan gå till överdrift, så att det inte längre gagnar patienten.

– Det finns alltid ytterligare en undersökning, ytterligare ett labbtest eller ytterligare ett behandlingsalternativ som kanske skulle stilla patientens oro eller dämpa mina egna tvivel om att jag verkligen har gjort mitt bästa, säger Ulf Eriksson. Han är familjeläkare vid Trossö vårdcentral i Karlskrona och handledare i evidensbaserad medicin.

Problemet anses vara särskilt vanligt bland oerfarna läkare som ambitiöst, och ibland ängsligt, försöker utesluta alla differentialdiagnoser och pröva alla tänkbara behandlingsalternativ – och som kanske inte inser vilket lidande och vilka kostnader som själva omfattningen av åtgärderna innebär.

– Det gäller att fråga sig hur stor chansen är att fler åtgärder gör mer nytta än skada, säger Ulf Eriksson.

Mest sannolikt

– Jag behöver veta hur stor chansen är att den här åtgärden verkligen hjälper patienten. Visst kan det hända att just den här patienten tillhör undantagen som svarar annorlunda på behandling än de flesta andra. Men jag har ändå nytta av kunskapen om vad som är mest sannolikt.

Alla vårdgivare har inte samma tolerans för ovisshet. Medicinska risker hanteras på olika sätt, beroende på en rad faktorer hos indviden och i situationen.

Blir stressad

En del studier pekar till exempel på att läkare som är riskobenägna, och som tenderar att blir stressade i osäkra situationer, också kan vara mer beredda än sina kolleger att beställa labbprover och remittera patienter till olika undersökningar och bedömningar. Om detta påverkar vårdresultatet har dock knappast undersökts.

Men företeelsen har uppmärksammats av bland andra den tidigare redaktören för New England Journal of Medicine, Jerome Kassirer, som framhåller att vårdens uppgift inte är att undanröja samtliga tvivel, utan bara att minska osäkerheten tillräckligt för att kunna ge bästa möjliga behandling.

Men hur osäkerheten hanteras hänger inte bara på den enskilda individen, utan också på yrkeskulturen. Många debattörer har hävdat att läkare under sin karriär tränas i att maskera eller till och med förneka osäkerhet, medan andra, som den medicinska sociologen Renée Fox, menar att träningen snarare består i att lära sig acceptera den. I en ofta citerad essä beskriver Fox tre tänkbara orsaker till medicinsk osäkerhet: kunskapsluckor hos vårdgivaren själv, kunskapsluckor inom medicinen som helhet och svårigheter att skilja mellan dessa två.

I Sverige är Sven Ove Hansson, professor i filosofi vid Kungliga Tekniska högskolan i Stockholm, inne på samma linje när han poängterar skillnaden mellan beslut under risk, där alla relevanta sannolikheter är kända, och beslut under osäkerhet, en okunskap som inte kan uttryckas i sannolikhetstermer.

– Beslut under risk kan inte undvikas – vare sig i vården eller någon annanstans. Ett vanligt sätt att hantera sådana beslut är att använda vårdprogram, tumregler och beslutsträd. Men risken finns ju alltid kvar.

Däremot kan osäkerheten i vården påverkas – åtminstone delvis, säger Sven Ove Hansson.

– Den del av osäkerheten som beror på min egen okunnighet, och inte på den mediciska vetenskapens ofullkomlighet, måste jag bli medveten om och försöka göra något åt.

Hantera rationellt

Även Ulf Eriksson betonar att den undvikbara medicinska osäkerheten måste hanteras på ett rationellt sätt.

– För mig som familjeläkare kan det till exempel handla om att regelbundet inventera mina egna kunskapsbrister och försöka åtgärda dem.

Vid Kompetenscentrum på landstingets kansli i Blekinge driver Ulf Eriksson ett projekt som går ut på att lära medarbetare i vården att hantera osäkerhet genom att söka och kritiskt värdera vetenskaplig kunskap.

Nyfikenhet

– Mitt arbete med EBM-seminarier utgår från patientfall och ett nyfiket ifrågasättande av de egna rutinerna.

– Den nyfikenheten måste ofta väckas – för det är få som uppfattar evidensbasering som särskilt ”sexigt”. Men om man utgår från sina egna patienter när man söker evidens, då blir det oftast intressant. Man vill ju göra sitt bästa. Då måste man också kunna ställa sig frågan: Gör jag rätt?

Att följa den väldiga vetenskapliga litteraturen, om än bara på sitt eget specialområde, känns ofta övermäktigt, säger Ulf Eriksson.

– Någon har räknat ut att för att vara helt påläst inom sitt område bör man läsa 17 artiklar om dagen, alla årets dagar.

I gamla hjulspår

– Inte nog med att man har svårt att komma ihåg allt som man ska kunna – det ändrar sig ju hela tiden. Hur lätt är det då inte att man bara fortsätter att köra i gamla hjulspår och kallar det för intuition, erfarenhet eller tyst kunskap, för då blir det höjt över all kritik? Det är inte ett rationellt sätt att hantera sin osäkerhet.

– Ett knep för att hålla sig uppdaterad är att söka kunskapen när man behöver den, i stället för att läsa in sig ämne för ämne. Det jag försöker lära ut är dels hur man hittar bra kunskapskällor, dels hur man läser kritiskt.

Kanske är det också så att tvärsäkerheten är farligare än osäkerheten, menar Ulf Eriksson.

– Det är nog som Tage Danielsson säger: Utan tvivel är man inte riktigt klok. [RL]

Lästips

• 1. Kassirer JP. Our stubborn quest for diagnostic certainty. A cause of excessive testing. N Engl J Med 1989;320:1489–91.
• Fox RC. Medical uncertainty revisited. I: Albrecht GL, Fitzpatrick R, Schrimshaw SC [red]. The handbook of social studies in health and medicine, sid 409–425. London: Sage, 2000.
• Beresford EB. Uncertainty and the shaping of medical decisions. Hastings Cent Rep 1991;21:6–11.
• McKibbon KA, Fridsma DB, Crowley RS. How primary care physicians' attitudes toward risk and uncertainty affect their use of electronic information resources. J Med Libr Assoc 2007;95:138–46.