Operation vid reumatiska sjukdomar Nya metoder borde jämföras med gamla.

Operationsmetoder för reumatisk sjukdom bör testas vetenskapligt med uppföljning under lång tid. Metoder som är under utveckling – till exempel proteser i axlar, armbågar och fotleder - bör användas enbart inom ramen för studier där resultatet kan följas upp. Det är viktiga slutsatser i SBU:s nya rapport Reumatiska sjukdomar – kirurgisk behandling.

Utvärderingen visar att det vetenskapliga underlaget på området är svagt. Undersökningarna omfattar få patienter, eller är upplagda på ett sätt som medför risk för feltolkningar.

Det bristfälliga underlag som finns visar dock att ingreppen ofta minskar smärta och förbättrar funktionen. För många av metoderna gäller att mellan 80 och 90 procent av dem som opereras får lindring.

Bristen på vetenskapligt underlag gäller inte bara operationer, utan också metoder för sjukgymnastik och arbetsterapi vid reumatiska sjukdomar. Även dessa metoder bör utvärderas så man kan välja de metoder som är bäst för patienten, framhåller SBU.

Hundratusentals lider

Reumatism är ett gemensamt namn för ett åttiotal sjukdomar som oftast angriper lederna och ryggen och som kan ge ihållande värk eller svår smärta och svullnader. Hundratusentals människor här i landet lider av någon form av reumatiskt tillstånd, varav mellan 12 000 och 15 000 är mycket svårt sjuka.

Den nya rapporten sammanfattar det vetenskapliga underlaget för operation av lederna vid tre typer av reumatism – kronisk ledinflammation (även kallad ledgångsreumatism eller reumatoid artrit), ledinflammation till följd av hudsjukdomen psoriasis (psoriasisartrit), och ledinflammation i ryggraden (Bechterews sjukdom eller spondylartrit).

Behandlingen innebär oftast symtom- och smärtlindring samt rehabilitering för att motverka funktionshinder. I dag är inställningen att behandling och rehabilitering ska inledas tidigt och med samordnade insatser – till exempel medicinska, sociala, tekniska, psykologiska och pedagogiska – samt åtgärder inom arbetslivet.

De svårast sjuka opereras

Här ingår till exempel läkemedel, sjukgymnastik, arbetsterapi, särskild kost och klimatbehandling. När sådana insatser inte räcker för att hejda funktionshinder och smärta finns olika operationsmetoder.

Varje år opereras omkring 3 000 av de svårast sjuka. Till exempel tas inflammerade ledhinnor bort och leder stelopereras eller ersätts med protes.

Behovet av operation beror bland annat på hur allvarliga besvären och funktionsnedsättningen är och på vad patienten själv vill. Det vanligaste enskilda skälet till operation är svår smärta.

Bedömningar av huruvida ingreppen påtagligt kan lindra smärtan, förebygga fortsatt försämring och förbättra funktionen bygger ofta på beprövad erfarenhet och okontrollerade studier. Om man ut går från de indikationer som finns i dag förefaller det behövas fler operationer, skriver SBU. Det är främst resursbrist på de kirurgiska enheterna som utgör begränsning.

Ingreppen utförs oftast vid region- och länssjukhusen, med relativt jämn fördelning över landet. Totalt finns omkring 40 läkare med särskild utbildning för reumakirurgi. Ortopediska kliniker svarar för mer än hälften av ingreppen och nio kliniker i landet har speciella operationsresurser för reumatiska sjukdomar.Vanligast är ingrepp i händer, höfter och knän.

Väntetiden kan kortas

Enligt den nya rapporten bör det vara möjligt att förkorta väntetiden för operation som i dag är fem till sex månader. I första hand kan detta ske genom att dels koncentrera vissa delar av verksamheten, dels decentralisera enklare ingrepp.

De direkta kostnaderna för reumakirurgi beräknas uppgå till cirka 175 miljoner kronor per år. Kostnadseffektiviteten är inte känd.

SBU:s slutsatser och förslag till åtgärder 

• Den vetenskapliga litteraturen kring kirurgisk behandling av reumatiska sjukdomar visar att det finns ett stort utrymme för förbättringar i utvärderingsmetodiken. Resultaten av behandlingen bedöms nu i stor utsträckning på basis av beprövad erfarenhet och okontrollerade studier. Det är angeläget att ny kirurgisk metodik för behandling av reumatisk sjukdom utvärderas i kontrollerade prövningar med långtidsuppföljningar. Detta kräver både internationell samordning och utveckling av validerade metoder för att utvärdera nyttan av behandlingen.
• De metoder som tillämpas av sjukgymnaster och arbetsterapeuter, dels i förebyggande syfte och dels vid rehabilitering efter operation, saknar också i stor utsträckning vetenskapligt underlag. Även dessa bör därför utvärderas för att det skall bli möjligt att avgöra vilka metoder som leder till bästa resultat för patienten.
• De områden som fortfarande kan bedömas vara under utveckling inom den reumakirurgiska verksamheten, exempelvis när det gäller implantat av proteser i axlar, armbågar och fotleder, bör bedrivas endast där det är möjligt att genomföra uppföljande och utvärderande studier. De som är verksamma inom området bör också ta ett ökat ansvar för kontroll över val av protesmaterial och operationsmetoder.
• Behovet av kirurgisk behandling vid reumatisk sjukdom förefaller inte vara tillgodosett. En sådan bedömning är dock baserad på de nuvarande indikationerna för kirurgi, vars resultat har svag vetenskaplig grund. I Sverige finns specialkunskap att behandla en större andel patienter, men möjligheten begränsas främst av resursbrist på operationsenheterna.
• Alla patienter som har progredierande reumatoid artrit bör bedömas av reumatologspecialist och vid behov även av reumakirurg för klarläggande av eventuella behov av kirurgiska åtgärder.
• De totala kostnaderna för reumakirurgi i Sverige uppgår till cirka 175 miljoner kronor per år, eller till cirka 40 000 kronor per opererad patient. Dessa belopp bör ställas i relation till möjligheten för många patienter att kunna leva ett självständigt liv. Kostnaderna bör också ställas i relation till de insatser som annars behövs, för människor som successivt blir allt sämre och mer beroende av andra.