Ojämlik vård för patienter med samma diagnos

Medicinska problem behandlas ofta på skilda sätt av olika vårdgivare. Många av metoderna är likvärdiga för patienterna – men långt ifrån alla.

Ett exempel är bevisat effektiv vård vid så kallade stroke­enheter för patienter som har haft slaganfall. På vissa håll i landet får nästan alla patienter sådan vård. På andra håll är det bara 50 procent.

Ibland finns rationella orsaker till att praxis varierar – till exempel att befolkningen i en viss region är äldre eller faktiskt har ett annorlunda sjukdomspanorama.

Skiftande tillgång till resurser – till exempel vårdpersonal, sängplatser eller operationssalar – är en annan möjlig orsak, eller att patienterna har olika lätt att komma till sjukhus eller vårdcentral.

Även efterfrågan från patienterna – benägenhet att söka vård och förväntningar på åtgärder – kan påverka praxis.

Olika traditioner

Men en viktig förklaring till att rutinerna varierar är också att olika vårdgivare har olika behandlingstraditioner eller arbetssätt. Ställda inför samma situation föredrar de skilda åtgärder.

Ingemar Eckerlund har arbetat som hälsoekonom på SBU och undersökte frågan i sin avhandling vid Handelshögskolan i Stockholm.

– En hypotes är att praxis­skillnader hänger samman med osäkerhet, säger han.

– Vissa studier pekar på att praxis är mindre enhetlig på områden där vårdgivarna är osäkra på vilken handläggning som ger det bästa resultatet.

Men den förklaringsmodellen har ifrågasatts av andra forskare.

– En alternativ hypotes tar tvärtom fasta på säkerhet – att många vårdgivare är övertygade om att just de metoder som de själva använder är de bästa, även om de skulle avvika från gängse praxis. Sannolikt finns det exempel på båda företeelserna. Någon enkel sanning finns inte.

– Att vårdgivares bedömningar går isär kan bero på skilda yrkesmässiga erfarenheter. Var och en har skapat sin uppfattning på grundval av de fall som de själva har sett.

Somliga kan dessutom ha påverkats av marknadsföring från industrin eller ha övertygats av någon lokal ent­reprenör som entusiastiskt före­språkar sin idé om bästa behandling.

– Det är ju också så att vårdgivarnas utbildning och erfarenhet varierar, vilket kan leda till att de ser olika på en fråga. Kunskaper som förmedlas genom undervisning och medicinska läroböcker kan snabbt bli föråldrade.

– Alla har inte heller tid och möjlighet att hålla sig informerade om de senaste forskningsresultaten och värdera dem kritiskt. Förmågan att granska och värdera fynden kan spela roll.

Finns överallt

Vad man säkert vet är att skillnader i praxis finns inom alla specialiteter och på alla nivåer – skillnader mellan länder, mellan regioner i samma land, mellan vårdinrättningar i samma region och mellan enskilda läkare på samma klinik.

Under de senaste trettio åren har forskare till exempel dokumenterat stora variation­er i andelen patienter som läggs in på sjukhus, vårdtidens eller sjukskrivningens längd och andelen patienter som opereras för olika åkommor.

Vårdgivarna har olika syn på adekvat vårdtid, vårdmetod och vårdnivå. Åsikterna går isär om vad som behöver göras på vilken nivå i vårdkedjan och av vem.

Skillnaderna är inte alltid triviala. Tvärtom finns det ofta vetenskapliga belägg för att behandlingsalternativen skiljer sig i fråga om medicinsk nytta, risker och kostnader. Ingemar Eckerlund ger exempel.

– När vi på 1980-talet diskuterade rutinerna för att behandla venösa bensår, berättade distriktssköterskor om alldeles otroliga variationer i praxis. Någon smetade till exempel vispgrädde på bensår­en i hopp om att de skulle läka bättre.

Varierade kraftigt

Ett annat område där praxis varierade kraftigt var omhändertagandet inför tvillingfödsel.

– På vissa håll hade man som rutin att den blivande mamman skulle läggas in på sjukhus åtta veckor före beräknad förlossning. Andra ansåg att så tidig inläggning var helt onödig.

– När vi så småningom gjorde mer systematiska kartläggningar inom kvinnosjukvården visade det sig också att exempelvis andelen skrapningar som gjordes polikliniskt varierade kraftigt, och att frekvensen kejsarsnitt var mycket olika på skilda håll i landet.

Det fanns också stora skillnader i landet vad gällde bortoperation av livmodern vid blödningar som inte berodde på cancer.

Inte alltid populärt

Även om praxisskillnader väcker mångas intresse har det inte alltid varit populärt att påtala dem, berättar Ingemar Eckerlund.

Han minns enstaka klinikchefsmöten som präglats mer av anklagelser, arrogans och indignation än av professionellt intresse för orsaker eller en strävan att lära av varandra för att förbättra verksamheten.

Ibland har uppgifterna om vilka kliniker som avviker i praxis uppfattats som känsliga.

– En rädsla för att resultaten ska misstolkas, skrämma upp patienter eller leda till omotiverade åtstramningar av resurserna kan ha legat bakom, tror Ingemar Eckerlund.

I dag har han intryck av att misstänksamheten har minskat och att det har blivit mer naturligt att ifrågasätta sin verksamhet och ompröva inkörda rutiner.

Likvärdiga

– Många administratörer har också insett att skilda rutiner i sjukvården inte behöver vara ett problem. När det finns flera likvärdiga metoder att behandla en viss sjukdom kan även stora skillnader i praxis vara naturliga.

När det saknas kunskap om effekterna av olika behandlingsalternativ går det inte heller att avgöra vilket som är bäst. Kunskapsluckan är en varningssignal, men följderna av variationen kan inte bedömas och ska inte ­automatiskt betraktas som ett problem.

– Det är inte heller givet att genomsnittet ska betraktas som något riktmärke – majoriteten kan givetvis ha fel. Det är ju inte säkert att den klinik som använder en viss behandlingsmetod mer än andra kliniker överanvänder metoden, och en ovanligt liten användning behöver inte heller vara ett tecken på underanvändning.

Vad som ska betraktas som över- respektive underanvändning måste avgöras i förhållande till den evidens som finns om nytta, risker och kostnader.

Leder till slöseri

– Ineffektiva metoder leder till ett slöseri som lämnar mindre resurser kvar till de bevisat effektiva åtgärderna, säger Ingemar Eckerlund.

Om alla patienter ska få lika god vård är det viktigt att resultat från forskning om medicinsk nytta, kostnader och risker tillämpas systematiskt i hela sjukvården.

Det ligger i samhällets intresse att de resurser som satsas på sjukvård ska göra mesta möjliga nytta, men också i sjukvårdens och patienternas intresse, eftersom målet är att patienterna ska få bästa möjliga vård oavsett var i landet de bor och vilken vårdgivare som de råkar träffa.

Patienterna ska kunna känna sig förvissade om att valet av behandling bygger på vetenskap snarare än på speciella traditioner som grundar sig mer på tro än på vetande. [RL]

Lästips

Eckerlund I. Essays on the Economics of Medical Practice Variations. Stock-holm: Ekonomiska forskningsinstitutet (EFI) vid Handelshögskolan, 2001.

Hjärnskakning. Övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? SBU-rapport nr 153. Stockholm: SBU, 2000.

Hälso- och sjukvård 2002. Lägesrapport. Socialstyrelsen, 2003.

Andersen TF, Mooney G (eds).The Challenge of Medical Practice Variations. London: Macmillan, 1990.

Chetty VK. Stochastic technology, production organization and costs. Journal of Health Economics 1998;17:187-210.

Phelps CE, Parente ST. Priority Setting for Medical Technology and Medical Practice Assessment. Medical Care 1990;28(8):703-723.

Originalversionen av denna artikel publicerades i Vetenskap & praxis nr 2–3/2003.