Oförenliga etiska krav är hennes jobb på sjukhuset

Elizabeth Heitman har ett sällsynt yrke. Hon är klinisk etiker och etisk konsult. I sitt arbete på Hermannsjukhuset i Texas fungerar hon mer som katalysator än som moralisk auktoritet.

– Målet med en klinisk, etisk konsultation är att diskutera rätt och fel för att komma fram till ett beslut. Min uppgift är att göra klart vilka etiska principer som vägs in i olika valsituationer, inte att komma med en färdig lösning. Det kan gälla införandet av en ny diagnosmetod eller val av behandling för en enskild patient.

– Ofta är det ont om tid, så vi måste börja med att avgränsa problemet. Den som har kontaktat mig har oftast en specifik fråga, även om det många gånger uppstår följdfrågor.

Söka fakta

– Sedan gäller det att söka bakgrundsfakta: diagnos, prognos, syfte med åtgärden, patientens önskemål och psykosociala situation, vilka andra som berörs av beslutet och vad de vill. Man måste också känna till aktuella lagar och lokala behandlingstraditioner.

– Många problem är egentligen inte etiska, utan kan lösas om bara alla fakta läggs fram eller begreppsförvirringen reds ut.

Nästa steg är att klarlägga alla valmöjligheter och deras sannolika följder, och att analysera vilka principer som hör ihop med de olika handlingsalternativen.

– Det handlar oftast om etiska värden som autonomi, rättvisa eller strävan att göra gott och inte skada. Det kan vara svårt att tillämpa alla de kända principerna samtidigt.

Subjektiv bedömning

– Ofta måste någon princip stå tillbaka, och då gäller det att komma fram till vilken som är viktigast i det enskilda fallet. Det blir en subjektiv bedömning, och därför behövs en diskussion mellan de inblandade.

I Elizabeth Heitmans yrke blir skillnader i etisk hållning ofta tydliga – till exempel mellan beslutsfattare och läkare, mellan olika läkare, mellan läkare och patient.

– Inom sjukvården tror vi att vi är mer överens om etiken än vi i själva verket är. Det handlar till exempel om vars och ens livsåskådning och uppfattning om vad som är viktigt i livet.

– Ingen av principerna är automatiskt viktigare än de andra. Om patienten till exempel önskar en undersökning som inte skulle påverka den medicinska behandlingen vad den än visade, bör kanske principen att göra nytta och inte skada väga tyngre än att låta patienten få sin vilja fram.

Nytta är inte entydigt

Samtidigt är nytta inte något entydigt begrepp, påpekar Elizabeth Heitman.

– Vi talar ofta om nyttan med behandling, som om detta uttryck betydde samma sak för alla människor.

– Men i klinisk etik måste vi fråga: Nytta i vems ögon, för vem? I stället för att förutsätta att livskvalitet är detsamma för alla människor, ställer vi frågan: Vilket värde sätter just den här patienten på att få slippa just det här symtomet?

De frågor som en etisk konsult möter handlar ofta om svåra men inte akut livshotande tillstånd, där behandlingen bara delvis har effekt och där familjen inte är överens om det bästa alternativet.

– Just nu har jag ett typiskt fall – en 67-årig, tidigare väsentligen frisk kvinna, som har hjärnskadats i en trafikolycka. Hon är medvetslös efter olyckan och anses ha små chanser att bli bättre.

– Efter tre veckor har hon tagits ur respiratorn. Läkaren förslår att man inte ska försöka återuppliva henne vid eventuellt hjärt- eller andningsstillestånd, och har bett familjen ta ställning till om hon ska få dö hemma. Maken tycks acceptera detta men de tre vuxna barnen motsätter sig doktorns förslag. De insisterar på att modern ska få en näringssond så att hon kan flyttas över till långtidsvård. Doktorn lutar åt att följa makens önskemål men är osäker på barnens lagliga rätt.

– Läkaren har kontaktat mig. Nu måste jag undersöka vilka etiska konsekvenser som är förknippade med de valmöjligheter som finns.

Etisk analys tillämpar två olika huvudperspektiv – plikt och nytta. Den som tillämpar pliktetik betraktar syftet med vården som en medmänsklig skyldighet, där det ligger ett egenvärde i att följa vissa etiska principer. Inom nyttoetiken betonas i stället följderna av vår handlingar - att det är de förväntade konsekvenserna av våra val som ska vägleda besluten. Nyttoetiken har ofta utgångspunkten att så många människor som möjligt ska uppnå största möjliga tillfredsställelse.

Oberoende av dessa klassiska perspektiv har tre välkända medicinetiska principer blivit dominerande, nämligen godhetsprincipen (att hjälpa och inte skada), autonomiprincipen (att respektera individens rätt att fatta egna beslut) och rättviseprincipen (att behandla likartade fall på likartat sätt samt att fördela resurserna rättvist). Inom pliktetiken kan dessa principer betraktas som regler som vi är skyldiga att följa, medan nyttoetiken ser dem som målsättningar.

Somliga menar att plikt- och nyttoetik kan tillämpas samtidigt och att det i praktiken inte spelar någon roll vilket perspektiv som används – vi kommer ändå fram till rätt val. Andra påpekar att de synsätten kan stå i konflikt med varandra - till exempel när en nyttoetiker anser att den enskildes önskemål måste stå tillbaka för det överskuggande målet att maximera människors tillfredsställelse, medan pliktetikern framhåller att individens självbestämmande är viktigare än gruppens eller samhällets behov.