Nya evidensgrader bäddar för rekommendationer

GRADE1 är ett nytt system för att dels beskriva evidensstyrka, det vill säga styrkan i det samlade vetenskapliga underlaget, dels utfärda rekommendationer med olika tyngd. SBU kommer att pröva den första delen av GRADE – den del som gäller gradering av evidensstyrka.

En av SBU:s huvuduppgifter är att göra en samlad bedömning av olika metoders effekter, risker och kostnadseffektivitet. Detta görs genom systematiska kunskapssammanställningar på ett systematiskt och transparent sätt. Enskilda studiers bevisvärde bedöms och vägs samman i ett antal slutsatser med olika evidensstyrka (starkt, måttligt eller begränsat).

En svårighet med det befintliga graderingssystemet kan vara att studiedesignen blir bestämmande för värderingen av evidens. Randomiserade studier får en avgörande betydelse, medan andra typer av studier eller bevis kanske inte alltid tas till vara i tillräcklig utsträckning.

I en del situationer är det omöjligt att göra randomiserade försök och i andra fall saknas sådana studier, av andra skäl. Det är då viktigt att bedöma bästa befintliga underlag, till exempel observationsstudier, och ta reda på om underlaget räcker för att dra någon slutsats.

Evidensgradering

Förutom studiedesign är det viktigt att ta hänsyn till faktorer som effektstorlek, dos-responsförhållanden, mängden oberoende studier samt biologisk rimlighet och samstämmighet i resultaten från olika studier. Välgjorda observationsstudier, oftast kohortstudier, kan ha högt bevisvärde om det är möjligt att kontrollera för skillnader mellan försöks- och kontrollgrupp, exempelvis i fråga om sjuklighet, indication bias, och andra bakgrundsfaktorer av betydelse.

Sammantaget har SBU bedömt att det finns anledning att överväga att utveckla sitt evidensgraderingssystem så att det stämmer överens med GRADE-systemet.

GRADE förutsätter att det först görs en systematisk kunskapssammanställning, vilket ju är SBU:s uppgift. Systemet betonar att varje enskilt resultatmått ska granskas och tabelleras separat, och att effekterna ska anges med konfidensintervall. Dessa rutiner är bra och förtydligar den samlade evidensgraderingen.

GRADE identifierar fyra kriterier/nyckelaspekter som stämmer mycket väl med det system som SBU hittills har tillämpat. GRADE-systemet lyfter fram en del av dessa kriterier ännu tydligare och erbjuder möjlighet att sänka eller höja den samlade värderingen.

Sänks eller höjs

Utgångspunkten är fortfarande att randomiserade studier har högt bevisvärde, observationsstudier lågt och andra studier mycket lågt. Men från detta utgångsläge kan bevisvärdet sänkas eller höjas i samtliga fall.

Nedgradering sker exempelvis om det finns allvarliga eller mycket allvarliga brister i studiekvalitet, i samstämmighet mellan olika studier eller i resultatens relevans. Evidensgraden kan höjas om sambandet är starkt eller effektstorleken stor (relativ risk över 2 eller <0,5), om det finns ett dos-responssamband och om tänkbara bakomliggande störfaktorer, confounders, har beaktats i analyserna.

GRADE-gruppen föreslår fyra evidensgrader: hög, medel, låg eller mycket låg. Gruppen har också försökt beskriva vad dessa olika kategorier innebär (se faktaruta). SBU:s har hittills använt en snarlik gradering: starkt (evidensstyrka 1), måttligt (evidensstyrka 2) och begränsat (evidensstyrka 3) vetenskapligt underlag. SBU:s fjärde kategori avser antingen otillräckligt eller motsägande vetenskapligt underlag.

SBU prövar

Internationell jämförbarhet blir allt viktigare inom medicinsk utvärdering. Det är viktigt för SBU att nu pröva om GRADEs system för evidensgradering är användbart i sin nuvarande form eller om det behöver modifieras.

Det finns en hel del oklarheter i systemet. GRADE har ännu inte utvecklats för diagnostiska metoder, och frågan om hur analyser av kostnadseffektivitet och hälsoekonomiska beräkningar ska graderas är inte alls utredd. Relevansen i det skisserade poängsystemet kan också diskuteras, liksom frågan om en enda studie av mycket hög kvalitet ska räcka för att nå högsta evidensgrad.

Bästa sättet att precisera och reda ut dessa problem är att SBU prövar systemet och samtidigt för en fördjupad dialog med GRADE-gruppen.        

Måns Rosén
Chef SBU
management@sbu.se

1. Brit Med J 2004;328:1490-1494.