Ny rapport Ont i magen Oklara magbesvär: stöd saknas för syrahämmare och antibiotika

Funktionell dyspepsi är magbesvär i övre delen av buken där noggrann utredning inte visar någon organisk orsak eller rubbning. Effekten av syrahämmande medel vid funktionell dyspepsi är inte vetenskapligt styrkt, enligt SBU:s granskning av forskningen på området.

Bara de undersökningar där många patienter med halsbränna har ingått visar bättre resultat för syrahämmare än för placebo, blindtabletter. Eftersom halsbränna är symtom på så kallad refluxsjukdom, och inte räknas som funktionell dyspepsi, kan urvalet av försökspersoner helt eller delvis förklara resultaten, enligt rapporten.

Talar mot antibiotika

Resultat från kliniska studier talar också mot att antibiotika skulle ingå i behandling av funktionell dyspepsi.

Den slutsatsen stärks av det faktum att den så kallade magsårsbakterien Helicobacter pylori är ungefär lika vanlig hos dessa patienter som hos besvärsfria personer. Inget samband har heller påvisats mellan symtomen och inflammation orsakad av H. pylori i magsäcken.

Magbesvär är en av de vanligaste anledningarna till läkarbesök. Omkring 3 procent av alla besök handlar om ihållande smärta eller obehag i övre delen av buken – så kallad dyspepsi.

Besvären kan ha många orsaker. Var tionde patient med mer än tillfälliga symtom har sår i magsäcken eller tolvfingertarmen. Något fler, ungefär var sjätte, har uppstötningar från magen till matstrupen, så kallad refluxsjukdom. Mindre än 1 procent har cancer i matstrupen eller magsäcken.

Men hos över hälften av patienterna kan man inte påvisa någon organisk orsak eller rubbning. Då blir diagnosen funktionell dyspepsi.

Symtomen kan vilseleda

Oftast är det omöjligt att ställa rätt diagnos enbart med ledning av patientens symtom. Men symtomen kan ge ledtrådar. Halsbränna och sura uppstötningar, till exempel, talar starkt för reflux.

Maskerade symtom

Läkemedel i gruppen NSAID* ger ofta dyspepsi och leder ibland till sår i magsäcken. I sådana fall kan det vara särskilt svårt att ställa rätt diagnos, eftersom medlens smärtstillande effekt kan maskera symtomen. Blödning och blodbrist – som i enstaka fall är livshotande – kan vara de första tecknen.

Hög dos av läkemedlet, hög ålder, samtidig kortisonbehandling och tidigare sårbildning ökar sannolikheten för sår. Det finns skäl att informera om risken för biverkningar av NSAID.

Gastroskopi är särskilt användbart för att utreda orsaken till dyspepsi och ställa rätt diagnos. Gastroskopisk undersökning med en böjlig kikare som via munnen förs in i magsäcken gör det möjligt att med hög säkerhet upptäcka sår, reflux och cancer.

Gastorskopi blir vanligare

En kartläggning som ingick i SBU-projektet visar att gastroskopi utförs allt oftare. År 1997 gjordes över 1 700 gastroskopier per 100 000 invånare – nära 40 procent fler än tio år tidigare.

Kartläggningen visar också att gastroskopi används olika ofta i skilda delar av landet. Orsaken är inte känd. Även väntetiden varierar betydligt men medianvärdet är 3,5 veckor.

Mellan 40 och 50 procent av svenska femtioåringar bär på bakterien H. pylori som bidrar till att sår bildas. Infektionen kan upptäckas med hjälp av blodprov där antikroppar påvisas. Ett test på utandningsluften ger dock säkrare resultat.

Andra metoder kräver ett vävnadsprov som tas vid gastroskopi. På vävnadsbiten görs en bakterieodling, en mikroskopisk undersökning eller ett snabbt så kallat ureas-test.

Kombinerat är bäst

Den effektivaste behandlingen av sår i tolvfingertarmen är så kallad trippelterapi: dels syrahämmande medel av typen pro-tonpumpshämmare, dels en kombination av två antibiotika (klaritromycin plus amoxicillin eller metronidazol).

Risken för nya sår i tolvfingertarmen är mycket liten efter behandling med antibiotika – här är SBU-rapportens slutsatser helt i linje med Läkemedelsverkets rekommendation. Samma effekt gäller för sår i magsäcken.

Det är vetenskapligt belagt att läkemedel som hämmar saltsyrabildningen kan läka esofagit och lindra symtomen. Men av SBU-rapporten framgår också att syrahämmande medel lindrar refluxbesvär även hos patienter som inte har esofagit.

Vid NSAID-utlösta sår gör antibakteriell behandling inte någon nytta. Varken läkningen eller risken för återfall påverkas. Det saknas stöd för att behandla patienter med antibiotika inför eller under NSAID-medicinering.

Däremot läker såren bättre om patienten upphör med NSAID. Om möjligt bör det vara den första åtgärden. Bland NSAID-preparaten bör de som har minst biverkningsrisk väljas redan från början, i lägsta effektiva dos. Vid vissa kroniska ledsjukdomar kan smärtstillande medel utanför NSAID-gruppen vara lämpliga.

Hos patienter med ökad risk för NSAID-biverkningar från magsäcken ska förebyggande behandling övervägas. SBU-rapporten ger besked om vilka preparat som har visats ge bäst skydd.

Ingen massundersökning

Det har förekommit förslag om massundersökning av H.pylori i befolkningen. Syftet skulle vara att förebygga sår och cancer i magsäcken. Man vet nämligen att magsäckscancer uppträder något oftare hos personer som bär på bakterien.

Men uppkomsten av cancer hänger sannolikt samman med andra, hittills okända faktorer hos individen och i miljön, visar rapporten. Dessutom förefaller vissa stammar av bakterien ge högre risk. SBU:s slutsats är att det krävs ökad kunskap om dessa förhållanden innan massundersökning eller riktad undersökning kan bli aktuell.

Inte heller när det gäller att förebygga sår är massundersökning meningsfullt, eftersom en stor andel av befolkningen är bärare, men bara en av sex drabbas av sår.

Rapporten om magont bygger på en kritisk granskning, huvudsakligen av randomiserade studier – undersökningar som förmår skilja behandlingens effekter från annan påverkan.

Projektgruppen använde en strukturerad mall med kvalitetskriterier för att sovra materialet inför fortsatt granskning och sammanställning. Bara studier med högsta bevisvärde användes för slutsatser.

Ur SBU-rapporten

SBU:s slutsatser

• Dyspepsi, ett samlingsbegrepp för smärta eller obehag mitt i övre delen av buken, är vanligt. Största informationsvärdet vid utredning av dyspepsi har undersökning med gastroskop, ett böjligt instrument som förs ner i magsäcken. Antalet årliga undersökningar har ökat markant
• Samhällets totala kostnader för utredning och behandling av patienter med dyspepsi är betydande. Med modern läkemedelsbehandling har de kostnader som är relaterade till kirurgiska operationer sjunkit markant under de senaste decennierna. I gengäld har kostnader för läkemedel stigit kraftigt. Dessa kostnader skulle kunna sänkas avsevärt om kunskapen om användningen av läkemedel vid olika dyspepsitillstånd utnyttjades fullt ut i klinisk praxis.
• Mer än hälften av patienterna med dyspepsi får diagnosen funktionell dyspepsi, vilket innebär att någon orsak till besvären inte kunnat objektivt fastställas. Sannolikt är gruppen funktionell dyspepsi heterogen och består av flera undergrupper. Kunskapen om vad som framkallar och orsakar besvären vid funktionell dyspepsi är för närvarande begränsad. Det är angeläget att forskning bedrivs på detta område så att effektiv och rationell behandling kan erbjudas.
• Symtomlindring vid funktionell dyspepsi kan uppnås med syrahämmare när besvären har ett dominerande inslag av reflux av syra till matstrupen. Prokinetiska läkemedel, vilkas verkan är att stimulera magsäckens rörelse, kan vara symtomlindrande i vissa fall. Det vetenskapliga underlaget är emellertid begränsat.
• Majoriteten av patienter med ulcussjukdom (sår i magsäck och tolvfingertarm) är kroniska bärare av bakterien Helicobacter pylori som orsakar inflammatoriska förändringar i magsäcken. En mycket stor andel av befolkningen bär utan några symtom på denna infektion, men endast en av sex drabbas av ulcussjukdom. Det är därför inte meningsfullt att införa massundersökningar där man söker efter bärare av infektion med Helicobacter pylori. Kunskap om faktorer knutna till olika stammar (typer) av Helicobacter pylori liksom om individrelaterade faktorer är angelägen forskning för att öka förståelsen för uppkomst av ulcussjukdom.
• Endast patienter med ulcussjukdom ska behandlas med antibiotika riktade mot bakterien Helicobacter pylori. Det är vidare väl vetenskapligt dokumenterat att behandling med läkemedel som hämmar bildningen av saltsyra i magsäcken, speciellt av typ protonpumpshämmare, i kombination med två antibiotika inte bara läker såren i tolvfingertarmen utan framför allt minskar risken för återfall. Denna behandlingsstrategi är väl etablerad både för sår i tolvfingertarmen och magsäcken, om än mindre väl underbyggd för magsäckssår.
• Patienter med refluxsjukdom, det vill säga med återkommande besvär på grund av uppstötning av maginnehåll genom övre magmunnen till matstrupen, blir snabbt symtomfria med saltsyrahämmande läkemedel av typ protonpumpshämmare.
• Läkemedel inom gruppen NSAID (anti-inflammatoriskt verksamma men inte av kortisontyp) medför ofta biverkningar i form av dyspepsi och utgör en vanlig anledning till ulcus, framför allt i magsäcken. De används vid akuta och kroniska led- och muskelsjukdomar. Vid långvarig NSAID-medicinering, såsom för kronisk ledgångsreumatism, ska profylaktisk behandling övervägas hos patienter med riskfaktorer. Det är relativt väl underbyggt att läkemedlen protonpumpshämmare och misoprostol, med förmåga att både hämma saltsyrabildningen och skydda magsäckens slemhinna, är de mest verksamma vid sårsjukdom i magsäcken, medan de syrahämmande medlen protonpumpshämmare och histamin-H2-receptorblockerare är de mest verkningsfulla vid sår i tolvfingertarmen.
• Svåra och alarmerande magbesvär, exempelvis blödning, bör föranleda akut eller snar undersökning av matstrupe och magsäck med gastroskop. I vissa fall används undersökning av förekomst av Helicobacter pylori för att ta ställning till om gastroskopi ska utföras. För- och nackdelar med olika strategier av handläggning har vi belyst och diskuterat i rapporten med hjälp av en modell som tar upp olika beslutsvägar. Kliniska undersökningar med praktisk tillämpning av denna och likartade teoretiska beslutsmodeller vore av värde, såväl för den enskilde patienten som för samhällsresurserna.
• Magsäckscancer står för mindre än 1 procent av all dyspepsi och förekommer sällan före 45 års ålder. Med Helicobacter pylori-infektion föreligger något förhöjd risk att drabbas av magsäckscancer. Det är för närvarande inte rationellt att utföra massundersökning av denna bakterieinfektion för att behandla i cancerpreventivt syfte, eftersom flera andra faktorer är betydelsefulla. Vi saknar tillräcklig kunskap om skilda bakteriestammars virulens (sjukdomsalstrande förmåga) och om individens mottaglighet – förutsättningar för preventiva möjligheter.