Ny rapport om hjärnskakning – Rutinerna bör omprövas

Var tionde person med hjärnskakning har onormal datortomografi. Men undersökningsrutinerna är mycket olika på skilda håll i landet. Det visar SBU:s nya rapport Hjärnskakning (nr 153).

Diagnosen är enkel och beskrivande – personer som har slagit i huvudet och kortvarigt förlorat medvetandet och/eller minnet har drabbats av hjärnskakning. Frågan är hur dessa patienter bäst ska tas om hand.

– I dag är den gängse strategin att lägga in patienterna för övervakning på sjukhus under ett eller ett par dygn, säger professor Mona Britton, ordförande i projektgruppen och medicinskt sakkunnig på SBU.

– Om en blödning då utvecklas inne i huvudet, och tillståndet försämras, kan en inneliggande patient opereras direkt.

Då kan det vara bråttom – en blödning kan bli livshotande på ett ögonblick.

– Situationen kallas ibland för \"talk-and-die\" – ena stunden är patienten pigg och pratbar, nästa stund är livet borta.

Det kan vara dags att ompröva vårdrutinerna vid hjärnskakning. Modern röntgenteknik har gjort det möjligt att redan tidigt hitta även små blödningar.

– Det har väckt frågan om det inte vore bättre att undersöka alla patienter med datortomografi. De som har normala fynd och inte behöver läggas in av andra skäl – medicinska eller sociala – skulle då kunna gå hem direkt i stället, säger Mona Britton.

Tänkbar fördel

Ännu en tänkbar fördel med att rutinmässigt datortomografera huvudet efter hjärnskakning skulle vara att blödningar kunde upptäckas tidigare. Å andra sidan skulle den strategin kunna vara till nackdel om undersökningen invaggade både vårdpersonal och patienter i falsk säkerhet. Skulle en försämring uppstå när patienten befinner sig långt från sjukhus är läget kritiskt.

Vilken strategi är bäst efter hjärnskakning – övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? Vad visar forskningen? För att besvara frågan samlade SBU:s projektgrupp all tillgänglig vetenskaplig litteratur på området.

Gallrade materialet

Databaser finkammades på över 1 000 undersökningar som hade publicerats åren 1966–2000. Oberoende bedömare fick sedan gallra materialet i tre omgångar och sålla fram de arbeten som var tillräckligt bra för att ligga till grund för slutsatser.

Samtidigt kartlades aktuell praxis. År 1998 skickade SBU och Socialstyrelsen en gemensam enkät till alla svenska akutsjukhus och samlade registeruppgifter om hur patienterna tas om hand. Ärenden som hade tagits upp av sjukvårdens ansvarsnämnd kartlades också.

Borde diskuteras

– Resultatet är anmärkningsvärt, berättar Mona Britton. Vissa kliniker utför datortomografi på bara några få procent av de drabbade, och på andra håll undersöks 80 procent. Det är en ansenlig variation som borde diskuteras.

Enligt SBU-rapporten visar datortomografi onormala fynd hos omkring 9 procent av alla som kommer till sjukhus med hjärnskakning. Neurokirurgiska ingrepp eller andra åtgärder vidtas på knappt 1 procent. Dödligheten är låg – ungefär 0,1 procent av patienterna avlider av komplikationer.

Bland de totalt 50 000 patienter som har följts i olika studier finns bara ett par säkra fall där patienten försämrades inom några dygn, trots att tidig datortomografi hade varit normal.

Någon tydligt ökad risk har inte noterats bland barn, äldre eller alkoholberusade med normal datortomografi. När det gäller patienter med blödningsrubbning eller blodförtunnande medicin saknas fakta.

Men när alla aspekter beaktas, vilken av de två strategierna vid hjärnskakning är då bäst?

– De undersökningar som hittills har gjorts kan inte besvara frågan, säger Sven Oredsson, specialist i allmänkirurgi och medlem av SBU:s projektgrupp.

– I vår genomgång kunde vi konstatera att ingen studie har lagts upp så att man kan jämföra strategierna sjukhusövervakning eller datortomografi plus hemgång.

Det enda sättet att slå fast om det finns några väsentliga argument mot en ny strategi är att göra en stor randomiserad undersökning.

– Den nya studien borde inriktas på det som är viktigt i vardagssjukvården – att jämföra risker, praktisk genomförbarhet och ekonomi, säger Sven Oredsson.

– Vi måste jämföra realistiska alternativ, fortsätter han. Visserligen lottas patienterna i studien till det ena av de två alternativen – antingen övervakning eller också datortomografi plus hemgång.

– Men i praktiken kan det vid en hemgångsstrategi visa sig att patienten ändå behöver läggas in på sjukhus av något skäl. Och vid en övervakningsstrategi görs även datortomografi ibland – när ansvarig läkare bedömer att det behövs.

– I verkligheten är strategierna alltså inte helt renodlade. Vi vill göra en rättvis jämförelse som visar just detta.

SBU:s slutsatser

Dagens praxis i Sverige

• I Sverige vårdas årligen cirka 17 000 patienter på sjukhus för hjärnskakning. Antalet har varit stabilt det senaste decenniet. Alla sjukhus uppger att de använder övervakning som vårdform vid hjärnskakning. Trots övervakningen görs datortomografi på i genomsnitt 22 procent av patienterna.
• Under den senaste treårsperioden fanns det 19 anmälningsärenden rörande patienter där upptäckt av blödning i skallen försenats.

Systematisk litteraturöversikt

• Hos omkring nio procent av alla som inkommer till sjukhus med hjärnskakning påvisas onormala fynd med datortomografi (Evidensstyrka 1). I genomsnitt en procent av patienterna behöver neurokirurgiskt ingrepp eller andra åtgärder (Evidensstyrka 1). Dödligheten är låg, 0,1 procent (Evidensstyrka 1).
• Bland mer än 50 000 studerade patienter med hjärnskakning förekom enbart några enstaka fall där tidig datortomografi var normal och patienten försämrades inom några dygn (Evidensstyrka 2).
• Det finns inga studier som direkt jämför sjukhusövervakning med datortomografi och hemgång. På basis av stora patientserier har skillnader mellan resultat av strategierna vare sig kunnat påvisas eller uteslutas.
• Det är okänt hur många patienter som behöver läggas in av etiska, sociala och medicinska skäl även om datortomografi är normal. Inget talar för förhöjd risk hos barn/äldre eller alkoholberusade när datortomografi är normal (Evidensstyrka 2). Studier saknas vad gäller patienter med koagulationsrubbning eller antikoagulantiabehandling.

Ekonomiska aspekter

• Direkta kostnader för den akuta sjukvården för patienter med hjärnskakning har beräknats till 100 miljoner kronor. De indirekta samhällskostnaderna för produktionsbortfall vid sjukskrivning med mera har inte gått att beräkna med rimlig säkerhet.
• Kostnaderna för datortomografistrategin beräknas vara betydligt lägre (möjligen omkring 30-40 miljoner kronor lägre) än dem för sjukhusövervakning enligt såväl litteraturöversikten som beslutsanalysen. Den potentiella besparingen innebär att andra patienter med större behov av sluten vård kunde beredas plats i 11 000 dygn.