Notiser

Motiven för att använda plasmaprodukter, bland annat albumin, och användningen av sådana produkter, saknar i stor utsträckning vetenskapligt underlag.

Det påpekas i en utredningsrapport som överlämnades till socialministern i juni 1998 (1). På utredningsgruppens initiativ kommer därför Medicinska forskningsrådet att anordna en state-of-the-art-konferens om dessa frågor.

Den redogörelse för det vetenskapliga underlaget för användning av humanalbumin för kritiskt sjuka patienter som en Cochranegrupp just publicerat (2) visar än en gång hur viktigt det är att göra kritiska sammanställningar av det vetenskapliga underlaget för åtgärder som på svaga grunder ansetts självklara i rutinsjukvården.

Cochranegruppen fann 30 randomiserade studier av användning av humanalbumin hos 1 419 patienter med avsikt att korrigera hypovolemi, vid brännskador eller hypoalbuminemi, där ingen studie hade visat någon signifikant skillnad i fråga om mortalitet mellan albumin och jämförelseinfusion, oftast koksalt eller Ringer.

När resultaten lades samman befanns albumininfusion medföra en statistiskt säkerställd ökning av dödligheten med 68 procent. I en kommentar till detta överraskande fynd, framhåller Berger, vetenskaplig redaktör för BMJ, att det finns teoretiska förhållanden som gör att tillförsel av albumin inte får den positiva effekt man tidigare förmodat.(3) Han ifrågasätter om sådan tillförsel någonsin kommer att vara utan problem.

Även om de godkänts för att ställas samman, är många av undersökningarna av tvivelaktig vetenskaplig kvalitet, och det torde trots allt vara möjligt att vissa felkällor kan vara anledningen till resultatet. Detta visar hur nödvändigt det är med en stor randomiserad, kontrollerad undersökning av användning av albumin hos svårt sjuka patienter. Det är anmärkningsvärt att en sådan inte har gjorts tidigare med hänsyn till den popularitet som humanalbumin haft och på en del håll fortfarande har som plasmaexpander vid vissa kliniker. En minskning av användningen på många håll på senare år har mer hängt samman med kostnader än med medicinska skäl.

Cochranegruppen påpekar att studierna är små med relativt få dödsfall varför resultaten måste tolkas med försiktighet (2). Detta hindrar inte Offringa att i en åtföljande ledare (4) uppmana dem som använder albumin att verkligen tänka efter ordentligt i varje sådant fall, innan de fortsätter med detta, en uppmaning som han förstärker i ett senare brev (5).

1. Svensk blodplasmaförsörjning i ett europeiskt perspektiv. Ds 1998:36. Regeringskansliet, Socialdepartementet.

2. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. Brit Med J 1998;317:235­40.

3. Berger A. Why albumin may not work. Brit Med J 1998;317:240.

4. Offringa M. Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients. Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful. Brit Med J 1998;317:223­4.

5. Offringa M. Consider validity, clinical relevance, and applicability of albumin for critically ill patients. Brit Med J 1998;317:343.

Värdet av screening

Screening framstår för många människor som en tilltalande lösning på folkhälsoproblem – att upptäcka sjukdomar tidigt så att man kan förebygga att de utvecklas till allvarliga och livshotande tillstånd.

Det gäller i synnerhet olika former av cancer, där effektiv botande behandling endast är möjlig tidigt i sjukdomsförloppet.

Därför är det naturligt att många försök till screening har startats runt om i världen – i en del fall med framgång, vilket har visats i randomiserade, väl kontrollerade undersökningar.

I Storbritannien har socialdepartementet tillsatt en kommitté, National Screening Committee, NSC, för att ge råd i fråga om vilka screeningmetoder som kan rekommenderas och vilka som bör avvakta utvecklingen (1). Dess verksamhet har mottagits positivt (2) och det kan vara värt att notera att den i likhet med SBU har rekommenderat att screening för prostatacancer inte ska införas förrän det finns klara bevis för att verksamheten minskar dödlighet eller sjuklighet.

I december 1997 publicerade SBU:s australiensiska motsvarighet, AHTAC, sina rekommendationer i fråga om screening för cancer i tjocktarm och ändtarm (3). I dessa konstateras att flera kontrollerade undersökningar visar att screening med påvisande av icke synligt blod i avföringen minskar risken för död i denna cancerform från 2,3 till 1,9 procent, en relativ riskminskning om 17 procent. Det innebär att det skulle fordras tio års screening av drygt 1000 individer för att förebygga ett dödsfall i cancer i tjock- och ändtarm. Författarna anser dock att det finns många tekniska frågor att lösa innan en befolkningsscreening påbörjas, och rekommenderar pilotstudier av olika slag innan screening av hela befolkningen påbörjas.

En amerikansk kardiolog har föreslagit att man bör beräkna antalet patienter som behöver screenas för att undvika en viss händelse så att det blir möjligt att jämföra screening vid olika sjukdomstillstånd (4). En formel för detta har utarbetats med utnyttjande av dödlighetssiffror. Författaren visar att screening för högt blodtryck eller avvikande blodfettsnivåer – under vissa premisser – ger bättre resultat än för bröstcancer eller tjocktarmscancer.

För att undvika ett dödsfall under fem år var det vid blodfettsrubbning fråga om att screena 418 individer, för hypertoni 274 eller 1 307, under fem år, båda under förutsättning att behandlingen är adekvat. För cancer i tjocktarmen var det fråga om 1 374 individer under fem år, och bröstcancer 2 451 kvinnor mellan 50 och 59 år under fem år.

Intresset för screening är stort. Väl kontrollerade och jämförbara data kan göra det lättare att avgöra hur screeningverksamheten bäst ska utvecklas. Tillkomsten av National Screening Committee (2) innebär ett framsteg framförallt för Storbritannien, men även för andra länder med motsvarande ambitioner.

1. DHSS: National Screening Committee, Annual Report. Milton Keynes, Nat Screen Com, London, 1998.

2. Smeeth L(Editorial): Time for evidence-based screening? JRSM 1998. 91. 347-8.

3. Austr Health Techn Adv Com: Colorectal Cancer Screening. Commonw Dep Health and Fam Serv, Canberra 1997, 1-147.

4. Rembold CM: Number needed to screen: development of a statistic or disease screening. Brit Med J 1998. 317 307-12

Slutsatser om blodtryck håller

Det tar i allmänhet tre år att utarbeta en SBU-rapport. Under den tiden, och åren närmast efteråt, kan förhållanden ändras. SBU har därför antagit en allmän policy att varje projektgrupp ansvarar för att följa utvecklingen efter det att en rapport har offentliggjorts och bedöma behovet av uppdatering.

Den projektgrupp som sammanställde kunskapsunderlaget i SBU: rapport Måttligt förhöjt blodtryck har tagit ställning till utvecklingen på området. Under de närmaste åren kommer gruppen att granska pågående studier som slutförs kring år 2000.

Några nya studier har dock redan slutförts. Två av projektgruppens medlemmar har i rapport 121U sammanfattat de första av dessa. Sedan detta skedde har även studierna HOT och CAPP publicerats, som bland annat belyser ACE-hämmares och kalciumkanalblockerares effekt på sjuklighet och dödlighet.

Hittills publicerade arbeten visar att dessa preparat har samma effekt på sjuklighet och dödlighet som diuretika och betablockerare, men inte har visat bättre effekt än dessa. De slutsatser som SBU drog av den tidigare genomgången, och som publicerades i rapport 121, står sig således fortfarande.

Försäljningsstatistik talar för att den tidigare tendensen till minskad förskrivning av diuretika och betablockerare för högt blodtryck i Sverige har avstannat medan den fortsätter exempelvis i USA och Norge. SBU:s rekommendation - att i första hand använda dessa medel vid måttligt förhöjt blodtryck, i den mån patienter med detta tillstånd över huvud ska behandlas med medicin - tycks sålunda ha haft viss effekt.