Myter om utvärdering och evidens

Myt 1: Evidensbaserad vård innebär att man bör upphöra med allt som inte är vetenskapligt utvärderat.

Fel! Brist på bevis är inte detsamma som brist på effekt. Att det saknas undersökningar om nyttan av en viss åtgärd behöver inte betyda att åtgärden är verkningslös. Därför är det inte givet att behandling utan bevisad effekt ska upphöra. Däremot bör man ofta initiera forskning om sådana metoder. I valet mellan olika behandlingsmetoder väljs i första hand sådana som vetenskapligt har visats göra nytta, och för vilka risker och kostnader är acceptabla.

Om det bara finns en tänkbar behandlingsmetod – och metoden förefaller rationell på basis av tidigare erfarenheter eller teoretiska överväganden och den inte är förenad med stor risk eller betydande kostnader – kan det ibland vara rimligt att fortsätta använda den i väntan på bättre vetenskapligt  underlag. Men då är det också viktigt att komma ihåg att metodens nytta är dåligt belagd, så att den inte oförtjänt blir accepterad som \"standardbehandling\".

Vissa behandlingar är så uppenbart och dramatiskt livräddande att de alldeles självklart gör nytta – som till exempel att stoppa en kraftig blödning. Här behövs inga forskningsresultat för att motivera att man ger någon form av behandling. Vad som däremot kan behövas även här är en studie som visar vilken metod som stoppar blödningen bäst. Detsamma gäller åtgärder som hjälper patienten att klara grundläggande behov som att äta, dricka, sova, andas, och tömma tarm och urinblåsa.

Mänsklig omsorg – att lyssna, förstå, följa och informera om patienternas tillstånd – kan vara en verksam del i  behandlingen. Det faktum att man ger sådan omsorg behöver knappast granskas kritiskt, även om det kan vara till hjälp att undersöka vilken typ av omsorg som patienten föredrar.

Myt 2: Randomiserade studier ger alltid bästa bevis. 

Fel! Vilken typ av forskning som är \"bäst\" beror på vilken fråga vi vill ha besvarad. Randomiserade studier ger ofta de säkraste beskeden när det gäller att jämföra nyttan av olika behandlingsmetoder, eftersom risken för systematiska fel är mindre här än i andra typer av studier.

Däremot är inte randomiserade studier lämpliga för att besvara frågor om biverkningar, bästa diagnosmetod, sjukdomars förekomst, prognos eller riskfaktorer. (Vetenskap & praxis 1/2001 beskriver vilka typer av studier som ger säkraste svaren på dessa frågor.)

Men det är viktigt att komma ihåg att små och dåligt genomförda randomiserade undersökningar kan vara mindre tillförlitliga än stora och välgjorda men ickerandomiserade undersökningar med kontrollgrupp. Resultaten från välgjorda randomiserade undersökningar går inte heller alltid att tillämpa. Till exempel är studiernas urval av försökspersoner ibland så snävt att resultaten kanske inte gäller de \"typiska\" patienterna.

Vissa viktiga frågor i vården kan bara belysas med kvalitativa forskningsmetoder. Det kan exempelvis gälla hur patienter uppfattar sin egen sjukdom, eller hur de tolkar olika budskap från vårdgivare och kommer fram till vissa beslut om sin hälsa.

Men kvalitativa studier är å andra sidan av ringa värde för att visa om en ny behandling räddar liv eller minskar sjuklighet.

Myt 3: Urvalet av studier och och värderingen av deras beviskraft görs godtyckligt.

Fel! Vilka studier som gallras fram och vägs samman påverkar givetvis resultatet av en systematisk litteraturgranskning. Men redan innan granskningsarbetet påbörjas bestämmer forskarna vilka kriterier som ska gälla för urval och kvalitetsbedömning av studierna. Syftet med detta är att minska risken att granskarnas förutfattade meningar om enskilda undersökningsresultat ska påverka deras analys. Av samma skäl görs granskningen systematiskt enligt särskilda checklistor och vanligen av två personer oberoende av varandra.

De kriterier som ställs upp för litteratursökning, gallring och kvalitetsbedömning gäller till exempel studiernas undersökningsmetod, patientantal, uppföljningstid och val av jämförelsegrupp. När översiktens resultat publiceras måste granskarna också redovisa vilka kriterier och checklistor de har använt.

Ofta redovisas också vilka studier som har gallrats bort i kvalitetsgranskningen, och varför. Dels ger det läsaren möjlighet att själv bedöma resultatens relevans för olika situationer, dels blir det möjligt för andra granskare att försöka upprepa arbetet för att se om slutsatserna håller. Allt detta skiljer systematiska översikter från andra typer av dokument, där utrymmet för godtycke och enskilda experters förutfattade meningar är stort.

Myt 4: Vetenskaplig utvärdering hindrar lovande metoder från att införas tillräckligt snabbt.

De flesta \"lovande\" metoder visar sig med tiden innebära ganska blygsamma framsteg när det gäller patienternas hälsa. Det finns också en rad exempel på oprövade metoder som snabbt har införts i klinisk praxis men som efter utvärdering har visat sig göra mer skada än nytta.

Att införa oprövade men lovande metoder i rutinsjukvård kan alltså leda till att patienter kommer till skada och att resurserna inte räcker till de insatser som bevisligen gör nytta. Det betyder inte att nya och oprövade behandlingsmetoder ska bromsas. Däremot finns det skäl att tidigt inventera vilket vetenskapligt stöd de har. Sådana tidiga utvärderingar gör till exempel SBU Alert. Principen bör vara att oprövade metoder används inom ramen för vetenskapliga protokoll som kan utvärderas. Det är enda sättet att förkorta den tid det tar innan man kan  rekommendera eller avfärda metoderna.

Innan metoden införs eller utmönstras bör man också veta om den ger valuta för pengarna jämfört med andra alternativ. Uppgifter om olika metoders kostnadseffektivitet är ett viktigt beslutsunderlag om vårdens resurser ska kunna användas på bästa sätt.

Myt 5: De patienter jag träffar är så unika att de inte på något sätt kan jämföras med studiernas patienter.

Forskning som jämför behandlingsmetoder söker ofta allmängiltiga svar - vilken behandling är bäst? För att kunna generalisera är det till exempel viktigt att de personer som ingår i studierna är representativa för en större grupp patienter med samma sjukdom. Alltför snäva urval av patienter som ska ingå i kliniska studier kan leda till problem med att föra över resultaten till den kliniska verkligheten. Därför behövs också randomiserade studier som omfattar en bredare, men därmed också mer verklighetstrogen blandning av patienter av olika ålder och kön och med varierande hälsotillstånd.

En åtgärd som har visat sig vara effektiv för de flesta patienter behöver inte vara bra för varje enskild patient. Därför måste vårdgivaren alltid bedöma om en viss patient har andra behandlingar eller andra sjukdomar som skulle kunna ge ett avvikande resultat. Och det kan givetvis inträffa att skillnaderna mellan individer i en grupp med en och samma sjukdom är viktigare än likheterna mellan dem.

Men i stället för att utgå från att  forskningsresultaten inte gäller för de patienter man själv träffar, bör man fråga sig om det finns skäl att anta att just dessa patienter skulle vara annorlunda. Har de till exempel andra sjukdomar eller annan samtidig behandling som kan påverka utfallet? Slutligen är svårigheten att generalisera inte unik för evidensbaserad kunskap utan gäller all kunskap i kliniskt arbete.

Myt 6: Det finns ett motsatsförhållande mellan evidensbaserad vård och en god relation till patienten. Evidens basering leder till leder till \"kokboks-medicin\".

Fel, någon motsatsställning finns inte! Tvärtom är evidens en komponent i god vård. Den vårdgivare som har bristfälliga vetenskapliga kunskaper om effekter och risker med olika åtgärder äventyrar också relationen. Patienten får nämligen en felaktig bild av vad man kan vinna eller riskera med olika diagnosmetoder eller behandlingar.

Men läkekonst och omvårdnad består givetvis av fler komponenter än evidensbaserad kunskap från vetenskapliga studier. En vårdgivare som har god sakkunskap men som saknar förmåga att möta patienter kan knappast bedriva god sjukvård. Patienten ska medverka aktivt i beslut som rör den egna hälsan. Det är i dialog med den enskilda patienten som besluten ska fattas. Förmågan att kommunicera och diskutera viktiga beslut som rör liv och hälsa är central i läkekonsten.