Metoder på väg – SBU Alert

SBU Alert är en ny kunskapsbank för metoder som kan vara på väg att införas i svensk hälso- och sjukvård. Den som funderar på att införa en ny metod kan få mer information genom att konsultera Alert, som bevakar nyheter och bedömer vilka effekter de kan få på vårdresultat, ekonomi och organisation. Några av Alerts slutsatser redovisas här.

Interferon vid MS

Interferon-beta (IFNB) är det första läkemedel som i vetenskapliga studier har visat sig påverka förloppet hos en mindre grupp MS-patienter.

Det finns god vetenskaplig dokumentation om att behandling med IFNB minskar antalet skov hos patienter med \"relapsing-remitting\" MS som uppfyller vissa kriterier.

Det finns ringa dokumentation om behandlingens långtidseffekter. Svenska data om kostnadseffektivitet saknas, men utländska studier tyder på att kostnaden för de hälsovinster som uppnås är mycket hög, beroende på den höga årskostnaden och den måttliga effekten av IFNB-behandlingen.

Det finns viss vetenskaplig dokumentation om effekterna av IFNB på sekundär progressiv MS men resultaten är motstridiga. I den ena studien, som avbröts i förtid, resulterade behandlingen i en viss uppbromsning av försämringshastigheten. I den andra kunde inte någon skillnad påvisas. De två preparat som studerats har visat samma effekt på andra sjukdomsmått.

När därför två stora randomiserade placebokontrollerade studier uppvisar motstridiga resultat, eventuellt på grund av smärre skillnader i patientpopulationerna, måste värdet av IFNB-behandling av patienter med mycket långsamt fortskridande eller relativt stabil sjukdom tills vidare anses osäkert – med hänsyn både till den osäkra effekten och risken för biverkningar i denna patientgrupp.

Vid begränsad användning av IFNB bland de MS-patienter där nyttan är bäst dokumenterad – de som har relapsing-remitting sjukdom – kan läkemedelskostnaderna uppgå till 100–150 miljoner kronor per år. En utvidgning av användningen till vissa patienter med sekundär progressiv MS kan komma att omfatta cirka hälften av alla MS-patienter, vilket skulle innebära en årlig kostnad i storleksordningen 500 miljoner kronor med små, osäkra hälsovinster.

Det kommer att ta mycket lång tid innan behandlingen med IFNB kan resultera i minskat behov av annan vård och omsorg.

Screening för tjocktarms- och ändtarmscancer

Cancer i tjocktarm och ändtarm är den tredje vanligaste dödsorsaken vid cancer. Varje år dör cirka 2 500 svenskar till följd av sjukdomen. Risken att drabbas är lika mellan könen och ökar med stigande ålder.

Ett sätt att minska sjuklighet och dödlighet är att upptäcka cancer i ett stadium då operation kan göras med gott resultat. Allmän screening i befolkningen kan genomföras med hjälp av ett test som mäter dolt blod i avföringen (Hemoccult).

De som screenas erhåller en provtagningssats via posten. Ett kuvert med avföringsprov skickas till ett laboratorium för analys. Vid fynd av blod i avföringen görs ytterligare undersökningar. Om man då påvisar cancer görs i regel en operation.

Effekten på dödlighet av screening har studerats i fyra stora randomiserade undersökningar. Dessutom har kostnader och kostnadseffektivitet beräknats i flera studier. Resultaten visar entydigt att screening minskar dödligheten i tjocktarms- och ändtarmscancer. Den absoluta risken minskar med mellan 0,08 och 0,26 procent.

SBU har skattat de ekonomiska konsekvenserna av att införa ett screeningprogram i hela Sverige med samma utformning som det som genomförts i Danmark. Analysen visar att man skulle minska antalet dödsfall med cirka 400 per år till en kostnad av 139 miljoner. Kostnaden för att undvika ett dödsfall i kolorektal cancer uppgår till cirka 300 000 kronor.

Alert bedömer att den vetenskapliga dokumentationen om metodens effekter på dödlighet är god. Det finns viss kunskap om risker och biverkningar. Det finns viss kunskap om kostnader och kostnadseffektivitet av screening för kolorektal cancer.

Vetenskapliga resultat talar för att man genom screening kan minska dödligheten i kolorektal cancer. Emellertid varierar effekten mellan olika undersökningar på grund av olikheter i programmens uppläggning.

De vinster i vunna levnadsår som möjligen kan uppnås med ett allmänt screeningprogram måste vägas mot kostnader och befarade negativa effekter. Att införa allmän screening för kolorektal cancer i Sverige skulle kräva stora omfördelningar av kvalificerad personal från annan sjukvårdsverksamhet och omfattande organisatoriska förändringar.

Med tanke på osäkerheten rörande den optimala utformningen av program, de negativa konsekvenserna, kravet på omfördelning av sjuk-vårdsresurser och bristfällig kunskap om psykologiska effekter liksom kostnadseffektivitet bör man avvakta med allmän screening för kolorektal cancer. Sådan verksamhet bör tills vidare endast ske inom ramen för vetenskapliga utvärderingar.

Brachyterapi vid prostatacancer

Brachyterapi vid behandling av lokaliserad prostatacancer används i dag i liten omfattning i Sverige. Behandlingen har funnits under lång tid, men utveckling av metoden har lett till en ökad användning. Resultat från enstaka icke-kontrollerade studier av brachyterapi i kombination med extern strålbehandling tyder på viss förbättring av behandlingsresultaten. Emellertid saknas prospektiva kontrollerade studier, och det kan inte uteslutas att resultatförbättringar kan förklaras av att det är patienter med små tumörer som behandlats. Biverkningarna är till typ och frekvens likartade dem som kan uppstå vid extern strålbehandling, möjligen med något fler allvarliga problem vid etablering av tekniken.

I dag finns det ringa vetenskaplig kunskap om metodens patientnytta, korttidseffekter och risker. Det finns ingen vetenskaplig kunskap om varken kostnadseffektivitet eller långtidseffekter. Mot bakgrund av att brachyterapi ännu inte är en bevisat bättre metod än alternativa behandlingar vid lokaliserad prostatacancer eller ingen behandling alls, är det önskvärt att metoden tills vidare enbart används inom ramen för kontrollerade kliniska studier.

Akupunktur efter stroke

Akupunktur är en etablerad metod vid smärtlindring. I Sverige och andra länder har metoden också prövats mot förlamning vid stroke för att förbättra patientens rörelseförmåga och möjlighet att klara av aktiviteter i det dagliga livet (ADL).

Nio små randomiserade (eller pseudorandomiserade) vetenskapliga studier har genomförts, varav fyra i Sverige. Sju av de nio studierna rapporterar gynnsamma effekter av akupunktur på åtminstone någon mätvariabel, till exempel motorisk funktion, ADL-förmåga och/eller välbefinnande. De två studier som rapporterar avsaknad av effekt är båda genomförda i Sverige och omfattar 39 procent av alla studerade patienter. De bedöms också vara av högsta kvalitet. De är i detta sammanhang relativt stora och har – till skillnad från de flesta andra studier - adekvata kontrollgrupper, oberoende bedömare av utfallet och lång uppföljningstid. Det finns således viss vetenskaplig kunskap om akupunktur vid stroke, men studieresultaten skiljer sig åt och slutsatserna är osäkra. Kostnaderna är betydande, i storleksordningen 10 000 kronor per behandlad patient. Akupunktur bör därför inte användas vid rehabilitering efter stroke annat än i samband med ytterligare utvärdering, i randomiserade kontrollerade studier.

HPV-test i massundersökning av cancer i livmoderhalsen

Metod och målgrupp: Årligen tas cirka 800 000 cellprover i syfte att upptäcka förstadier till livmoderhalscancer (cervixcancer). Dessa prover tas i och utanför organiserade screeningprogram och benämns primärscreening. Därutöver tas ett stort antal prover på andra indikationer, exempelvis som led i utredning av påvisade cellförändringar. Vissa typer av humant papillomvirus (HPV), så kallade högrisk- eller onkogena HPV, anses vara den bakomliggande orsaken till den vanligaste formen av cancer (skivepitelcancer) i livmoderhalsen. Ett test är framtaget för att mäta förekomst av HPV som kan användas som tillägg till cytologprovet eller ersätta detta som screeningmetod.

Patientnytta, risker och biverkningar: HPV-testets egenskaper (sensitivitet och specificitet) har studerats i flera undersökningar. Den långa latenstiden från HPV-infektion tills dess att cancer eller förstadier till cancer uppstår, gör det besvärligt att utvärdera patientnyttan av HPV-testet. Det pågår flera utvärderingar av metoden i Sverige och andra länder, men det kommer att dröja flera år innan resultat från dessa finns tillgängliga.

Bedömning av kunskapsläget: Det finns i dag ringa vetenskaplig dokumentation som visar effekten av att införa HPV-test som screeningmetod med avseende på minskad sjuklighet och dödlighet. Det finns ringa dokumentation om kostnadseffektivitet. Inte heller finns det något vetenskapligt underlag som visar hur screeningprogram med tillägg av HPV test ska genomföras på bästa sätt - vid vilka åldrar och med vilka intervall. Ytterligare utvärderingar med modellförsök, liksom randomiserade kontrollerade studier med slutmålet minskad cancerincidens och ökad överlevnad, behövs innan metoden kan bli aktuell att införas som rutin.

Rekommendation: Screening med HPV-test bör därför tills vidare endast ske inom ramen för vetenskapliga försök. Sådana bör också omfatta psykologiska och ekonomiska konsekvenser. Det är angeläget att personer som ingår i sådana försök informeras på ett adekvat sätt om bristen på kunskap om metodens nytta och om andra följder.

Screening av ärftlig cancer i tjock- och ändtarm

Personer som har anlag för ärftlig cancer i tjock- och ändtarm löper hög risk att utveckla cancer under sin livstid. I dag finns metoder för att fastställa om anlaget finns, upptäcka förstadier till cancer och erbjuda screening med regelbunden undersökning av tjocktarmen (koloskopi) och i vissa fall förebyggande operation som påtagligt minskar patientens risk för cancer. Det finns god kunskap om sambandet mellan förekomsten av vissa arvsanlag och risken att utveckla cancer. Det finns viss kunskap om effekten av förebyggande insatser för personer med hög risk. Det saknas utvärderingar av hela program av effekter på överlevnad, livskvalitet och kostnader. Av etiska och praktiska skäl är möjligheterna små att i randomiserade studier utvärdera screening för ärftlighet. Det är dock angeläget att med modellanalyser belysa den samlade patientnyttan liksom de ekonomiska konsekvenserna av alla typer av förebyggande program som riktas till friska personer.

Implanterbar defibrillator

Metoden används för att öka överlevnadstiden hos vissa patienter med allvarliga störningar i hjärtats rytm. Defibrillatorns huvudsakliga funktion är att upptäcka och behandla allvarliga rytmrubbningar, och den påverkar inte den underliggande hjärtsjukdomen.

Det finns stora variationer i praxis mellan olika delar av landet och mellan olika länder. Andelen implanterade defibrillatorer är lägre i Sverige än i flera jämförbara länder.

Det finns god kunskap om att behandlingen kan minska risken för patienter som överlevt hjärtstillestånd utan behandlingsbar orsak eller som har drabbats av kammararytmier med svimning och/eller nedsatt funktion av vänster kammare.

Kostnaden per vunnet levnadsår är relativt hög, men resultat från välgjorda studier krävs innan säkra slutsatser kan dras om metodens kostnadseffektivitet och effekt på patienternas livskvalitet. Det pågår även utvärdering av metoden på patienter som representerar stora patientgrupper. Om indikationerna i framtiden vidgas till att även omfatta så kallad primärprevention kommer det att få stora ekonomiska konsekvenser för sjukvården.

Alerts gradering av vetenskaplig dokumentation

Ingen dokumentation – Endast enstaka fallbeskrivningar finns. Status: Rent experimentell metod.

Ringa dokumentation – Det finns fallserier vid olika centra, och/eller enstaka kontrollerade studier eller enstaka randomiserad kontrollerad studie (RCT) med motsägelsefulla resultat. Status: Något mer utprövad metod. Flera större, bättre studier behövs, helst randomiserade.

Viss dokumentation – Flera kontrollerade studier finns, eller enstaka mindre RCT med entydiga resultat, eller större RCT med divergerande resultat. Status: På väg in i rutinsjukvård. Det behövs ytterligare oberoende RCT, mer entydiga resultat samt belysning av ekonomiska aspekter.

God dokumentation – Två eller flera oberoende relevanta RCT med statistiskt signifikanta och entydiga resultat eller meta-analyser med entydiga resultat. Status: Dags för tillämpning i rutinsjukvård med skärpt observans på om metodens kostnader står i rimlig proportion till den medicinska nyttan.

* När RCT inte är möjligt att genomföra, kan andra väl upplagda högkvalitativa studier jämställas med detta.

Alertrådet

Thomas Ihre (ordf) Södersjukhuset, Stockholm
Karin Axelsson Stockholms Sjukhem
Marianne Boijsen Carlsson Sahlgrenska US, Göteborg
Mona Britton SBU, Stockholm
Björn-Erik Erlandsson Norrlands US, Umeå
Jan-Erik Johansson Regionsjukhuset, Örebro
Dick Killander Universitetssjukhuset i Lund
Göran Maathz Landstinget Sörmland
Felix Mitelman Universitetssjukhuset i Lund
Lars G Nilsson Nepi, Nätverk f läkemedelsepidemiologi
Per Nilsson Läkemedelsverket, Uppsala