Maximal nytta – men inte till varje pris

Ett centralt mål för offentligt finansierad hälso- och sjukvård är att sörja för bästa möjliga hälsa i befolkningen. För att nå detta mål behöver vi utvärdera, kritiskt granska och jämföra värdet av olika hälsofrämjande insatser. Detta gör man genom att jämföra den nytta – positiva effekter och risker – och de kostnader som är förknippade med olika handlingsalternativ.

Många hälsoekonomer har funderat på risker och möjligheter med sådana beräkningar. Men det är viktigt att även beslutsfattare som inte själva har kunskaper i hälsoekonomi förstår varför kostnadseffek­ti­­vitet inte är ett tillräckligt underlag för prioritering mellan behandling av olika patientgrupper.

Bakom hälsoekonomiska beräkningar av kostnadseffektivitet finns vanligen en utilitaristisk (nyttoetisk) modell, där man förutsätter att målet är att uppnå största möjliga nytta för så många som möjligt, men sällan beaktar hur denna nytta fördelas i befolkningen.

Utilitarismen grundar sig på tre antaganden: 1) att åtgärderna kan bedömas utifrån sina konsekvenser, 2) att situationer kan värderas utifrån mätbar välfärd (nytta) och 3) att åtgärdsalternativen kan rangordnas efter graden av samlad nytta.

Emellertid är inget av dessa antaganden oproblematiskt.1–3 För det första: en renodlad nytto­etik blir i de flestas ögon omänsklig och orimlig. Det vore till exempel oacceptabelt att ta livet av en person i syfte att använda dennes organ för att rädda sju andra människor. När vi bedömer detta som oacceptabelt, är det bland annat för att vi lägger vikt även vid andra aspekter än bara konsekvenserna – som mänsklig värdighet och integritet.

Samma måttstock

För det andra är det inte givet att situationer och handlingsalternativ kan värderas med samma måttstock, i synnerhet inte när alternativen rör helt olika hälsoproblem.

I det hälsoekonomiska standardmåttet QALY (kvalitetsjusterade levnadsår) viktas varje levnadsår med ett index för livskvalitet. Indexvärdet ligger mellan 0 och 1, där 1 innebär full hälsa och 0 är död. Ett levnadsår i full hälsa räknas som 1 QALY, medan ett levnadsår med lägre livskvalitet räknas som till exempel 0,8 QALY.  Men vems livskvalitet är det som används i beräkningarna? Är det livskvaliteten för den allvarligt sjuke och dennes anhöriga eller för relativt friska individer, för äldre eller yngre, samhällets priviligierade eller utsatta? Hur har livskvaliteten mätts? Och hur hanterar man att den kan förändras med tiden? Detta är exempel på kända metodproblem som har klara etiska förtecken men som sällan tas upp till allmän debatt. QALY har inte enbart använts för att jämföra alternativa åtgärder i samma patientgrupp utan också angetts som grund för att prioritera mellan grupper.4

Äldre och minoriteter

För det tredje är det långt ifrån säkert att olika handlingsalternativ låter sig rangordnas på ett rimligt sätt efter sin samlade nytta i befolkningen. Den samlade nyttan av en insats, i termer av QALY, kommer nästan alltid att vara större om den gäller yngre personer än om den riktar sig till äldre, eftersom de yngre har längre förväntad återstående livslängd.

Detta skulle också kunna resultera i att verksamma åtgärder mot lindriga tillstånd, som drabbar många individer, bedöms ha större värde än effektiva insatser mot allvarliga sjukdomar som drabbar färre. Till exempel skulle ett effektivt medel mot en lindrigare åkomma kunna ge totalt sett fler QALY per krona – och därmed vara mer nyttomaximerande för samhället – än en livräddande behandling av en sällsynt men allvarlig sjukdom.

Renodlad nyttomaximering, och en användning av kostnad per QALY som den viktigaste prioriteringsgrunden, blir på detta sätt ålders- och minoritetsdiskriminerande.

Ger biverkningar

Det finns alltså viktiga pro­blem med att tillämpa renodlade nyttoetiska utgångspunkter inom hälsoekonomin: det ger allvarliga biverkningar. Men ett nyttomått som QALY har blivit så väletablerat i hälsoekonomiska analyser att beslutsfattare riskerar att okritiskt överse med dess bakomliggande värdegrund och biverkningar.

I själva verket är nyttomaximering bara ett av många verktyg för att fördela vårdens resurser, där rättvisa sällan beaktas. Många uppfattar det ju som rättvist att prioritera dem som har sämst utgångsläge (när det gäller hälsa)5 eller att satsa hälso- och sjukvården så att människor får lika möjligheter att fungera och utvecklas.6 Rättvis fördelning kan också uppnås genom så kallade transparenta processer, som innebär att prioriteringsproceduren ska uppfattas som rättvis.

Objektivt sken

Trots detta har nyttomaximering blivit ett nytt mantra. Risken är att vi tillämpar sådana ekonomiska modeller och beräkningar blint utan att reflektera över metodernas begränsningar och bakom­liggande antaganden. Eller att vi justerar och modifierar QALY-beräkningarna i syfte att kompensera for svagheterna men utan att redovisa de underliggande moraliska värderingarna. De ekonomiska mätmetoderna och modellerna kan ge ett sken av vetenskaplig objektivitet och matematisk exakthet som döljer grundläggande moraliska val.

Och det är här som den etiska analysen spelar en viktig roll när medicinsk teknologi ska utvärderas. En sådan analys bör inte bara tydliggöra de moraliska konsekvenserna av hälso- och sjukvårdens metoder och peka på normativa förutsättningar för deras användning. Den måste dessutom synliggöra och kritiskt reflektera över den moraliska grunden för de metoder som används i själva utvärderingsarbetet. På det sättet kan etik bidra till bättre utvärderingar.

Hälsoekonomisk utvärdering av medicinska metoder är ett beslutsunderlag, inte en kokbok eller ett facit. När folkvalda politiker och andra beslutsfattare i vården använder detta underlag som grund för prioriteringar, ska etiska principer som människovärde och rättvisa sättas i första rummet.

Bjørn Hofmann, professor, Oslo universitet och Høgskolen i Gjøvik

b.m.hofmann@medisin.uio.no

Redaktörens anmärkning: Ett exempel på etisk diskussion finns i SBU:s kommentar om Målriktade läkemedel vid njurcancer (se www.sbu.se och notis på nästa sida). På webben diskuteras behov och kostnadseffektivitet i avsnittet om etik. 

Fördela efter behov

Hälso- och sjukvårdslagen (1997:142) slår fast att den eller de som har de största behoven ges företräde i vården. I den etiska plattform som ligger till grund för lagen kallas detta för behovs-solidaritetsprincipen. Vårdens resurser bör inte fördelas lika till alla, utan de som har mindre uttalade behov ska få förhållandevis mindre resurser än de med stora behov. En annan princip i plattformen handlar om kostnadseffektivitet, men denna är inte inskriven i lagen. I den etiska plattformen är den underordnad de andra principerna och ska enligt riksdagsbeslutet endast tillämpas vid val av vårdinsats för en och samma diagnos. Detta har debatterats (se t ex Läkartidningen 2007;104:2936–7 och 3213 samt 2008;105:1412–4). Prioriteringsdelegationen anger också att det måste läggas kraft på att utveckla metoder för att prioritera mellan verksamheter även utifrån kostnadseffektivitet, på ett etiskt riktigt sätt.

Utilitarism

Utilitarism, eller nyttoetik, är en moralisk doktrin som inne-bär att man alltid ska handla så att följderna av vad man gör blir så goda som möjligt i den meningen att det sammanlagda välbefinnandet hos alla kännande varelser blir så stort som möjligt, ofta formulerat som ”största möjliga lycka åt så många som möjligt”. Utilitarismen utvecklades från 1700-talets slut av bl a Jeremy Bentham, James Mill, John Stuart Mill, Henry Sidgwick och GE Moore. En av de moderna filosofer som kritiserar utilitarismen är John Rawls. Han argumenterar att den kan leda till att minoriteten förtrycks och hävdar att rättvisa borde gå före maximal lycka och välfärd.