Massundersökning för prostatacancer fortfarande oetiskt?

Jan Erik Johansson, urolog i Örebro, har stor erfarenhet av problemet och menar att det inte är lätt att fatta beslut om man ska göra ett prostatatest för cancer, ett så kallat PSA-prov.

Bekymret är att om värdet är förhöjt måste man utreda det. Och om män över 50 års ålder undersöks med PSA utan att de har speciella symtom kommer cirka 10 procent att ha förhöjda värden och vid ytterligare diagnostik av dessa kommer totalt 2–3 procent att visa sig ha en prostatacancer. Det är ett dilemma: personen måste leva med diagnosen och oroa sig för cancersjukdom. Dessutom rekommenderas ofta någon behandling, t.ex att kirurgiskt avlägsna den valnötsstora körteln runt urinröret vid urinblåsan, eller att behandla med strålning. Båda åtgärderna har tyvärr negativa effekter. Därför bör inte män utan symtom genomgå screeningundersökningar i organiserad form.

Vattenkastningsbesvär vanligt

Ett annat problem är att cirka 90 procent av män över 50 år har någon typ av vattenkastningsbesvär, vilket anses vara en anledning till undersökning med PSA. Men om 90 procent ska testas hamnar vi i en mycket svår gränsdragningsproblematik. De negativa effekterna är bl a obehag och komplikationsrisker till själva undersökningarna med biopsitagning. Dessutom oron att leva med cancer under en lång tid, speciellt för de fall som inte har nytta av denna upptäckt, dvs de som inte behöver behandlas eller de som behandlas utan att de skulle behöva det i det tidiga skedet. Det är bara en andel av männen som har nytta av tidig upptäckt och behandling i tidigt skede och som utan denna behandling skulle drabbas av att sjukdomen sprider sig.

Impotens

Operationen, som kallas radikal prostatektomi, medför impotensbesvär hos 60–80 procent av de preoperativt potenta samt urinläckage i varierande svårighetsgrad hos cirka 10 procent av patienterna. Endast cirka 2 procent får svårt urinläckage. Strålbehandlingen medför potensnedsättning, men i lägre frekvens, cirka 30–40 procent. Dessutom får dessa patienter urinträngningar och tarmbesvär med diarréer, men i de flesta fall av övergående natur. Endast i några få procent blir besvären med trängningar och diarréer kvarstående.

Livslång tyst cancer

Nu kan dock väldigt många män leva med prostatacancer hela livet utan att märka av det. Det har visat sig vid obduktion av män som dött av andra orsaker i 70-årsåldern att minst hälften har en \"tyst\" prostatacancer.

Det är därför också ett dilemma att ju mer man letar desto fler hittar man som har cancer, och några kan vara farliga. Många hävdar att om man letar med PSA hittar man de som är aggressiva och kan leda till att sjukdomen blir problematisk inom de närmaste 10–15–20 åren. Kanske är det så. Men tyvärr är detta en indirekt bevisföring som inte är säkerställd. Det finns ännu inte några bra (randomiserade) studier som säkert visar att tidig upptäckt sänker dödligheten. Vi tar vävnadsprov och blodprov och kontrollerar en del andra s k prognostiska faktorer. Om man från dessa kan säga att risken är väldigt liten att det ska utvecklas till nåt allvarligt, då kan man avvakta med behandling. Vi följer förloppet och ser om det sker några förändringar. Men det är mycket svårt att välja ut de som inte behöver behandling och därför blir man mer eller mindre tvingad att överbehandla många.

Svårt patientbeslut

Vi är skyldiga att informera noga om för- och nackdelar med behandlingarna, och patienten måste själv bestämma om han vill behandlas eller inte. Det är svårt. De flesta av oss tycker att det är bättre att informera patienten både skriftligt och muntligt innan blodprovet för PSA testet tas så att han redan då kan välja. Men hur lätt är det att välja i en sådan situation?

Svaren vid horisonten

Forskningen är i dag intensiv för att förbättra våra möjligheter att skilja ut de allvarliga tumörerna från de beskedliga. En annan viktig forskningsinriktning är att utröna effekterna av operation och strålbehandling. Det pågår en stor jämförande studie (700 patienter) i Sverige och Finland av operation jämfört med ingen initial behandling. Det tar dock fem år innan vi vet resultaten av denna studie. En liknande undersökning pågår i USA. Därutöver pågår studier om värdet av massundersökning. Det tar 5 till 10 år innan vi har svaret på denna fråga. Man kan också ha förhoppningar om att behandlingsmetoderna förbättras med mindre ingrepp och färre biverkningar. Vi ser dock inte något genombrott den närmaste tiden. Det finns visserligen hormonbehandling som många gånger är effektiv och kan ha en lindrande effekt under flera år, men det botar inte.

Hur ska man ta ställning när patienten själv vill bli testad?

Det är väldigt svårt, säger Jan Erik Johansson, man måste förklara hur osäkert det är och om han har nytta av att veta om han har en cancer. Men vill patienten ändå ta provet gör vi det och går vidare med andra undersökningar om värdena är förhöjda.

Har då Jan Erik tagit något prov själv som den erfarne urolog han är och dessutom en bit över femtio år? Man brukar ju säga att man ska börja titta efter prostatacancer i 50-årsåldern. Svaret blir nej!