Magsår – Att bättre förebygga akut blödning skulle rädda liv

Bättre förebyggande åtgärder mot blödande magsår skulle sannolikt kunna rädda liv.

Hos personer som redan har haft magblödning, minskar risken för återfall om de får en kombinerad behand-ling mot magsårsbakterien H. pylori: två antibiotika plus så kallade protonpumpshämmare som minskar mängden salt­syra i magsäcken. Registeruppgifter tyder på att fler borde få sådan behandling.

En grupp som löper högre risk för blödande magsår är de som behandlas med acetylsalicylsyra (ASA), en behandling som kan vara viktig för att förebygga blodproppar som kan leda till hjärtinfarkt och stroke. 

Personer som har drabbats av magblödning och som behöver fortsätta att ta ASA (till exempel Trombyl) för att före­bygga blodproppar, kan få ett skydd mot nya blödningar med hjälp av antibiotika plus protonpumpshämmare.

Skyddar patienten

Samma förebyggande behandling skyddar patienter som har haft magsårsblödning och som under långa perioder måste ta smärtstillande och inflammationshämmande läkemedel av typen NSAID, till exempel diklofenak, ibuprofen eller så kallade coxiber. Men personer som har haft magsårsblödning bör om möjligt undvika NSAID. I stället kan andra åtgärder mot värken och dess orsaker bli mer angelägna.

Förebyggande behandling med protonpumpshämmare kan skydda mot magsårsblödning även hos personer som inte har blött tidigare, men som tar NSAID eller ASA under en längre tid. Det gäller i synnerhet äldre människor, rökare och storkonsumenter av alkohol – och antagligen också patienter som behandlas med kortisonpreparat eller antidepressiva medel (SSRI).

Ökar rörelser

SBU har också utvärderat behandlingar som ges via gastroskop (endoskopiskt) i samband med att magsäcken undersöks. En slutsats är att magsäckens yta syns bättre om patienten i förväg fått en dos erytromycin som ökar mag-tarmkanalens rörelser.

Att ge en injektion av adrenalin via gastroskopet i samband med att såret dras ihop mekaniskt eller värmebehandlas den vägen har visats förebygga nya blödningar. Det gör också att färre patienter senare behöver opereras. Risken för ny blödning minskar också om patienten efteråt tar protonpumpshämmare.

Dålig insikt

Men frågan är om blödningsrisken tas på tillräckligt allvar. I dag får bara fyra av tio patienter med blödande magsår behandling mot H. pylori inom det första kvartalet efter vårdtillfället. Det visar en registerstudie för åren 2006 och 2007 som SBU har gjort inom ramen för projektet.

– Vi befarar nog att detta beror på vårdens dåliga insikt om hur viktigt det är att ta bort den här bakterien efter blödande magsår, säger docent Christer Staël von Holstein, kirurg och ordförande för SBU:s projektgrupp.

– Fast vi kan inte utesluta att orsaken är låg förekomst av H. pylori bland magsårspatienterna, tillägger han.

Var femte patient som drabbas av blödande magsår hade under kvartalet före blödningen pågående behandling för att minska saltsyran i magsäcken – vanligen protonpumpshämmare.

– Att det är så pass många som ändå får blödande magsår är ytterligare ett tecken på att behandling mot saltsyran ofta inte räcker, säger Christer Staël von Holstein.

– Även magsårsbakterierna  måste åtgärdas. Dödligheten är betydligt högre bland dem som inte har fått recept på läkemedel mot bakterierna.

Livshotande

Blödande magsår är vanligt och akut livshotande, även om själva blödningen sällan är den direkta dödsorsaken. Den instabila blodcirkulationen kan skada hjärtat eller andra livsviktiga organfunktioner, och den som får blödande magsår behöver snabbt få vård på sjukhus.

I Sverige avlider en person i sjukdomen varannan till var tredje dag. Risken att få en blödning är störst för äldre personer. I befolkningen som helhet drabbas 38 personer per 100 000, men över 75 års ålder är motsvarande siffra 170. [RL]

SBU:s slutsatser | Blödande magsår

Blödande magsår är ett akut livshotande tillstånd, men det finns flera effektiva behandlingsmetoder. Nära en fjärdedel av patienterna dör inom ett år efter att de har vårdats för blödande magsår. Sannolikt finns det möjligheter att undvika en del av dessa dödsfall genom bättre förebyggande åtgärder.

• Behandling mot bakterien H. pylori, med två antibiotika kombinerat med protonpumpshämmare, minskar risken för återfall i blödande magsår. Detta gäller för personer som inte samtidigt tar läkemedel som genom biverkningar skadar slemhinnan i magsäck och tarm. De vetenskapliga beläggen är starka, men registeruppgifter tyder på att många patienter inte får sådan behandling i dag.
• Hos personer som har haft blödande magsår och som behöver fortsatt behandling med lågdos-ASA, minskar risken för ny blödning om de behandlas mot H. pylori följt av protonpumpshämmare i förebyggande syfte.
• Personer som har haft blödande magsår bör om möjligt undvika läkemedel ur gruppen NSAID, inklusive så kallade coxiber. När behandling med sådana läkemedel ändå krävs, kan behandling mot H. pylori följt av protonpumpshämmare i förebyggande syfte minska risken för ny blödning.
• Personer som inte har haft blödande magsår men har kända riskfaktorer för detta och behöver långtidsbehandling med NSAID eller lågdos-ASA, kan få en minskad risk för blödande magsår om förebyggande behandling ges med protonpumpshämmare.
• Endoskopisk undersökning (ibland kallad kikarundersökning) blir lättare att genomföra hos patienter med blödande magsår som har förbehandlats med en engångsdos erytromycin, eftersom undersökaren får bättre sikt.
• Hos patienter som har en pågående blödning eller ett blodkärl i sårbotten som inte blöder, minskar risken för förnyad blödning och behovet av operation om de får endoskopisk behandling med injektion av adrenalin kombinerad med mekaniska metoder eller värmebehandling.
• Att behandla med protonpumpshämmare efter endoskopisk behandling av blödande magsår minskar risken ytterligare för ny blödning och behovet av operation.
• Systematiska endoskopiska kontroller efter endoskopisk behandling av blödande magsår, och eventuell ny behandling, minskar risken för förnyad blödning.

Till rapporten Blödande magsår – en systematisk litteraturöversikt (2011)