Lyhörd eller lomhörd för goda råd?

Lyhördhet för aktuell evidens, och förmåga att tillämpa den kliniskt, är avgörande framtidsfrågor i en kunskapsorganisation som sjukvården. Men en nyligen publicerad studie av 500 norska allmänläkare visar på svårigheterna att få genomslag i praxis.

Forskarna ville undersöka om riktlinjerna för blodtrycks- och kolesterolsänkande behandling fick bättre gehör med hjälp av ett intensivt utbildningsprogram jämfört med om man bara distribuerade riktlinjerna i tryck. Avsikten var att användningen av tiazider skulle öka bland patienter med okomplicerad hypertoni och att fler patienter skulle riskbedömas innan behandling mot högt blodtryck eller högt kolesterol inleddes. De sammanlagt 146 norska vårdcentralerna som ingick i studien lottades till två grupper. Hälften av mottagningarna deltog i de aktiva insatserna, medan de övriga – kontrollgruppen – bara fick den skriftliga versionen via sin läkartidning.

Personligt besök

Kampanjen lades upp enligt konstens alla regler: skräddarsydda utbildningsinsatser med personligt besök av specialutbildade apotekare, granskning och återkoppling av aktuella förskrivningsmönster, tydliga och konkreta budskap om förbättringsmöjligheter, hänvisning till de kända experter som stod bakom dem, automatiska påminnelser i datorn i samband med receptförskrivningen, tillgång till skriftlig patientinformation och telefonuppföljningar med samtliga läkare. Även effekterna mättes på alla upptänkliga sätt.

Blygsam påverkan

Men trots forskarnas välplanerade och väl genomförda utbildningsinsatser var påverkan på praxis högst blygsam.

Även om en liten och viktig skillnad kunde noteras mellan grupperna – 17 procent av de aktuella patienterna fick tiazider vid de aktivt utbildade mottagningarna, jämfört med 11 procent vid kontrollmottagningarna – och även om utbildningen i relativa termer nästan fördubblade tiazidförskrivningen, var resultatet en besvikelse.

– Trots den intensiva kampanjen fick 83 procent av patienterna i utbildningsgruppen fortfarande inte den rekommenderade behandlingen, säger doktor Atle Fretheim, sektionschef vid Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

– Och andelen patienter som genomgick riskbedömning före behandling ändrades inte märkbart.

– Eftersom vi hade använt en kombination av just de påverkansmetoder som i randomiserade studier visat sig vara bäst, hade vi nog förväntat oss ett bättre resultat.

Höll inte med

– Vi vet från intervjuer att många av allmänläkarna inte höll med om de riktlinjer som skulle tillämpas, och det kan naturligtvis ha spelat roll, tillägger Atle Fretheim.

I Norge blev följden av den fortfarande låga tiazidförskrivningen, och myndigheternas önskan att hålla tillbaka läkemedelskostnaderna genom att göra tiazider till förstahandsval, att man i stället valde att försöka tvinga fram en förändring genom nya regler.

Sedan den 1 mars år 2004 ställer det norska läkemedelsverket krav på att tiazider ska väljas i första hand när läkemedelsbehandling av okomplicerad hypertoni inleds. Förskriver läkaren något annat preparat så måste detta motiveras i journalen, annars ersätts det inte genom läkemedelsförmånen.

Enligt Atle Fretheim var regeln ett brådstörtat försök från politiskt håll att bromsa de ökade läkemedelskostnaderna.

– Men det är intressant att konstatera att tiazidregeln, som har väckt häftig debatt och intensiva protester från en del läkare, fortfarande inte har haft någon dramatisk effekt, kommenterar han.

– I vår färska utvärdering av regeln har andelen patienter med okomplicerad hypertoni som påbörjar en tiazidbehandling ökat från 10 till 25 procent. Men många hävdar att en rimlig andel borde vara runt 60-80 procent - och dit är det ju långt.

I en uppföljning från 2006 bröt mer än vart fjärde recept på AII-blockerare mot regelverket, enligt siffror från Arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV). Patienterna borde enligt de reglerna ha fått tiazider.

Enligt Fretheims uppföljning ledde tiazidregeln till besparingar på 8 miljoner norska kronor det första året.

– Men man har inskränkt läkarnas autonomi, som ju också har ett värde – och frågan är om inskränkningen är värd priset, säger han.

Nederlag för kåren

Det svenska Läkarförbundets ordförande, Eva Nilsson Bågenholm, tycker att tvingande detaljreglering av medicinsk behandling principiellt kan ses som ett yrkesmässigt nederlag för läkarkåren.

– En sådan utveckling är verkligen inget vi önskar i Sverige, säger hon, utan att syfta specifikt på tiazider.

– Den här typen av medicinsk detaljstyrning innebär dels ett underkännande av läkarnas professionalism, dels blir effekten också ökad administration.

Dessutom tror jag att man riskerar att hamna i ett one-size-fits-all-tänkande – att alla patienter ska behandlas lika oavsett de individuella förutsättningarna. Det är inte bra ur patientens synvinkel.

Strider mot rutiner

Enligt SBU:s direktör, professor Måns Rosén, illustrerar den norska studien hur svårt det kan vara att förändra praxis, särskilt i en riktning som strider mot en förutfattad mening eller det som uppfattas som gängse rutiner.

– Samtidigt finns det många exempel på att praxis faktiskt kan förändras snabbt utan regleringar. Ett sådant exempel är ju läkemedelsavgivande stentar, där svenska läkare snabbt ändrade sig efter att risker hade identifierats.

– I längden är kunskapsstyrning den enda hållbara vägen till en effektivare vård, säger Måns Rosén. Men det kan finnas krafter som motverkar eller medverkar till en förändring, och som gör att genomslaget kan ta längre eller kortare tid.

Lästips

1. Fretheim A, et al. Rational Prescribing in Primary Care (RaPP): A Cluster Randomized Trial of a Tailored Intervention. PLoS Medicine Vol. 3, No. 6,e134
2. Fretheim A, et al. Evaluering av nytt refusjonsvilkår for blodtrykksbehandling (tiazidregelen), 2006. www.kunnskapssenteret.no/filer/06_evaluering_av_tiazidregelen.pdf
3. NAV Helsetjenesteforvaltning, 2006. Rapport om kontroll av legers forskrivning på blå resept – refusjonspunkt 12 c (tiazider). www.nav.no/1073749547.cms