Ledningen måste bidra när ny kunskap tillämpas

– Sluta klaga på personalens tröghet! Börja i stället fråga om organisationen och ledarskapet gynnar, eller kanske hindrar, lärande och utveckling, säger vårdforskaren Lars Wallin.

– På den tiden jag jobbade som avdelningschef i nyföddhetsvården kände jag mig ofta irriterad över att det var så motigt att tillämpa ny evidens. Det var då jag började intressera mig för forskningen om användning av vetenskaplig kunskap i sjukvården.

Det berättar Lars Wallin, vårdforskare vid enheten för klinisk forskningsanvändning, CRU, vid Karolinska universitetssjukhuset.

Tröghet

Väl inne på forskningsfältet tog det inte lång tid att se en hel rad tänkbara förklaringar till den tröghet som han hade upplevt på kliniken.

– All forskning på det här området visar att lärande och förändring i vården är en komplicerad social process med många inblandade aktörer. I enstaka fall ändras rutinerna snabbt och lätt, men oftast är det tungrott.

– Många gånger skyller de ansvariga på att personalen har dålig beredskap för att ta till sig ny kunskap. Sådant kan förstås spela in, men det finns också en massa faktorer i arbetsmiljön som kan främja eller hindra tillämpning av ny evidens. Det här är faktorer som ledningen delvis kan påverka och som alltför ofta glöms bort.

– Till exempel skulle personalen kunna lära nytt i arbetet – genom att reflektera över befintliga rutiner, läsa, diskutera och tillämpa forskningsresultat. Men möjligheterna till detta är minimala om arbetstempot är för högt, personalomsättningen för stor och jobbet känslomässigt utmattande, säger Lars Wallin.

Det kan låta självklart. Samtidigt har många studier och systematiska litteraturöversikter på området förbisett betydelsen av sådana arbetsförhållanden.

– Man har testat och jämfört olika implementeringsmetoder men fått mycket varierande svar på frågan om vad som fungerar. Ofta är svaret snarare: Det beror på sammanhanget.

Ledningsfråga

– Tyvärr vet vi fortfarande ganska lite om vilka specifika förutsättningar i arbetsmiljö och ledarskap som är viktigast för evidensbaserad vård. Det finns översikter om detta från Cochrane Collaboration och andra, men resultaten är svårtolkade och delvis motstridiga.

– Det som däremot redan står klart i en mängd studier är att ansvaret för att tillämpa evidens i vården inte bara kan stjälpas över på den enskilda vårdgivaren. Det är i hög grad en organisatorisk fråga och därmed en ledningsfråga.

En del undersökningar pekar också på att personalens möjligheter att medverka i beslut på den egna avdelningen kan vara viktigt, och att få ett kvitto på vad man har presterat – en återkoppling av vårdresultat kan vara betydelsefullt.

Lars Wallin ligger själv bakom flera studier som visar på betydelsen av en gynnsam miljö när vårdrutinerna ska ändras. Och han är kritisk till hypotesen att genomslaget helt avgörs av vilken metod som väljs för implementering.

Ingen genväg

– Det finns ingen genväg förbi svårgripbara faktorer som arbetsförhållanden, samarbetsklimat, ledarskap, organisation, återkoppling, medbestämmande och inflytande över de egna arbetsmetoderna.

– Tar man inte större hänsyn till att sådana faktorer inverkar på praxis, så kommer många utvecklingsprojekt i vården att misslyckas.

Förutsättningar för evidensbaserad vård måste skapas på flera olika nivåer samtidigt. Dels genom de enskilda vårdgivarnas eget intresse och engagemang, dels genom ledningens förmåga att skapa ett öppet och lärande klimat, incitament för önskvärda förändringar och tillräckligt med tid och andra resurser för att något ska hända.

– Det spelar ju ingen roll vilka utbildningsprogram och förbättringsprojekt som startas om personalen inte orkar eller hinner delta i dem, eller är ointresserad.

Tar överhanden

Lars Wallin anser att sjukvårdsledningar alltför ofta låter den dagliga driften ta överhanden och låter lärande, utveckling och förnyelse stå tillbaka. Dagliga praktiska problem med att få det grundläggande att fungera tar så mycket tid och kraft att ingen hinner eller orkar se över vårdens innehåll.

– Till exempel menar jag att det är fel i strukturtänkandet när det praktiska ansvaret för bemanning och personalfrågor på en klinik läggs på första linjens chef. Då blir det ytterst lite utrymme kvar för den otroligt viktiga uppgiften att se till att rätt vård- och behandlingsmetoder används. [RL]

Lästips

Greenhalgh TRG, et al. Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. Milbank Q 2004;82:581–629.

Fleuren M, et al. Determinants of innovation within health care organizations: literature review and Delphi study. Int J Qual Health Care 2004;16:107–123.

Estabrooks CA, et al. Predicting research use in nursing organizations:
A multilevel analysis. Nursing Research 2007; 56:S7–23.

Cummings GC, et al. Influence of organizational characteristics and context on research utilization. Nurs Res 2007;56:S24–39.

Rycroft-Malone J, et al. An exploration of the factors that influence the implementation of evidence into practice. J Clin Nursing 2004;13:913–24.

Dopson, S, et al. No magic targets! Changing clinical practice to become more evidence based. Health Care Management Review 2002;27:35–47.