Låt inte det mätbara skymma lidandet!

Hur tillvaratas empatin i mötet mellan läkare och patient?

Genom historien har läkarkåren arbetat med olika typer av etiska system som definierar läkarens roll i relation till patienten. Det första och äldsta kan kallas pliktetik. Den formuleras via den berömda Hippokratiska eden som skapades 400 år före Kristus och har använts långt in i modern tid i samband med varje läkares examen. Den konkreta innebörden av pliktetiken är att inte skada. Men här finns ingenting om att trösta, lindra och bota.

Pliktetiken kommer efterhand att kompletteras med den kristna så kallade dygdetiken. Allmänt definierad handlar den om att läkaren i kraft av sin läkarroll automatiskt gör gott. Det ligger i själva läkaridentiteten. Det är i detta sammanhang som principen om att trösta och lindra växer fram.

Medmänsklighet

Nästa etikprincip kallar jag empatietik. Den slår igenom under 1800-talets början och är inte läkarorienterad utan patientorienterad. Grunden är läkarens förmåga att ”med-lida” andra kännande varelser. Nu omdefinieras läkaryrket från karriär till kall, och läkaridentiteten bygger enligt detta system inte bara på en professionell roll utan på medmänsklig handling.

Under 1800-talets senare del introduceras ämbetsetiken. Den representerar en ny definition av läkarens uppdrag som innebär att han inte bara står i patientens utan också i samhällets tjänst. Det har sagts att ämbetsetiken delvis för bort läkaren från den sjuka människan. Under första hälften av 1900-talet skärps läkarens ansvar i relation till kollektiva intressen som befolkningspolitik, folkhälsa och gränsdragning mellan normalitet och avvikelse. Det är en tid då lojaliteten kommer att omfatta mer än den enskilda människan, och en intensiv samhällsmedicinsk diskussion och delvis hårdhänt praxis tar form.

Modern identitet

Så småningom tar den dimension över som är helt central för den moderna läkaridentiteten: att läkaryrket handlar om vetenskap och beprövad erfarenhet. Av detta följer något som jag vill kalla evidensetik. Det betyder att den medicinska handling är riktig som vetenskapligt har visats ge effekt. Givetvis är detta högst rimligt. Men evidensbegreppet innehåller också svårigheter. Vad är evidens? Vad kan mätas och vetenskapligt prövas? Vem mäter och i vilka syften? Hur förhåller vi oss till åtgärder som inte har studerats?

Jag tror att det finns problem dels med själva föreställningen att allt kan göras mätbart, dels med att skapa rigida vårdrutiner där individen inte självklart låter sig passas in. Evidensetiken behövs men den är inte tillräcklig.

Tillspetsat kan man hävda att etiken måste tillbaka till läkarens grundläggande uppgifter: att bekräfta patientens sjukdomskänsla, lindra lidande och smärta, behandla och bota, utveckla sjukdomsförklaringar, utveckla kunskap om hälsa och förebyggande av ohälsa, hantera terapeutiska gränser som kronisk sjukdom, handikapp, död och att hantera döendet och döden.
Men hur ser vården ut i dag – är detta medicinens kärna? Eller finns här ett problem?

Den brittiske läkaren och författaren James Le Fanu hävdar att medicinen har förlorat sin egentliga uppgift ur sikte: en patientnära medicin med syfte att lindra och bota. I sin bok The Rise and Fall of Modern Medicine (1999) – listar Le Fanu fyra problemområden som dagens sjukvård måste hantera. Han kallar dem den moderna medicinens fyra paradoxer.

Desillusionerad

Den första är den desillusionerade läkaren och läkarrollens minskade status. I ena änden av sjukvårdssystemet befinner sig den frustrerade allmänläkaren som sällan träffar patienter med akuta medicinska problem, utan i stället ett panorama av diffusa och trögbehandlade symtom. I den andra änden finns specialisten, svältfödd på utmaningar, eller kirurgen, uttråkad av rutinmässiga bypass-, höftleds- och starroperationer.

Den andra paradoxen är det växande glappet mellan vad medicinen gör och vad den faktiskt uppnår. Mätt i sjukvårds- och läkemedelskonsumtion tycks individen sjukare än någonsin. Medicinens satsningar har alltså inte inneburit att människor i västvärlden känner sig friskare eller är mindre oroade över sin hälsa.

Växande marknad

Den tredje paradoxen lyder: Om nu den medicinska vetenskapen är så framgångsrik, varför ser vi då en starkt växande marknad för alternativmedicinen?

Den fjärde handlar om exploderande sjukvårdskostnader: ju mer verkningsfulla medicinerna och behandlingarna är, desto mer kostar de och desto mer växer efterfrågan.

Vad har Le Fanu för botemedel? Hans recept är entydigt: Tillbaka till kliniken! Om medicinen ska återerövra sin ställning så måste den återvända till sjuksängen.

Gapet växer

Visst är det illa för ett välfärdssamhälle om den läkare som står direkt vid sjuksängen har lägre status än den som står i laboratoriet. Men just så tycks det vara. Gapet växer mellan å ena sidan en mycket resursstark laboratorieforskning om kroppens mikronivåer, å den andra en mer oglamorös patientnära verksamhet som vill förstå sjukdom i ett biopsykosocialt sammanhang. Det är ett arbete som får allt svårare att hävda sin betydelse.

Medicinens identitet

När vi ställer frågan: ”Vad är medicin, vilken vetenskaplig identitet har den?” svarar de flesta att medicinen självklart är en naturvetenskap.

Men i likhet med Le Fanu och många andra menar jag att medicinen måste betraktas som något mer. Den måste också vara en samhällsvetenskap. Och inte minst måste den vara en humanvetenskap: en verksamhet som alltid sätter den kännande människan i centrum.

Vi måste se till att alla etiska principer – också evidensetiken – alltid går hand i hand med empatietiken.

Karin Johannisson, professor, Uppsala universitet

Lästips

Le Fanu, J.The rise and fall of modern medicine. London:Abacus, 2000. ISBN 0-349-11280-0.